椎间盘突出症临床路径.doc

单节段腰椎间盘突出症（单纯性）诊疗常规 【概述】 腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰椎间盘突出症中以腰4、5、腰5-骶1间隙发病率最高。对于突出较大，症状较明显，经保守治疗无效的可考虑手术治疗。 【诊断标准】 1、典型临床表现及体征。 2、影像学检查确诊为单纯、单节段腰椎间盘突出。 【纳入标准】 单纯、单节段腰椎间盘突出症。 【排除标准】 1、复杂的多节段腰椎间盘突出者。 2、术区有明显感染灶者。 3、合并有腰椎管狭窄及腰椎不稳者。 4、合并有其他内科疾病者。 【治疗常规】 1、手术 （1）手术方式：髓核摘除术。 （2）麻醉方式：连续硬膜外。 （3）药物：术中预防应用抗生素（I类）以及麻醉用药。 2、术后处理 （1）术后预防应用抗生素（I类）及活血化淤、脱水药物。 （2）术后应用骨伤治疗仪。 （3）视伤口情况换药5次(包括拔引流管)，引流液细菌培养+药敏试验，术后14天拆线。 （4）复查X线片，复查血常规，使用腰围。 （5）医生指导下功能锻炼（直腿抬高及腰背肌功能锻炼）。 【出院标准】 1、伤口甲级愈合。 2、体温正常。 3、血常规正常。 4、腰腿痛症状明显减轻或消失。 【质量标准】 1、平均住院日：17天。 2、疗效标准：治愈率＞95% 。 3、切口感染率＜1%。  河南省按病种付费治疗临床路径指南 患者 门诊号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 编码：M51.202疾病名称：腰椎间盘脱出 适用对象：腰椎间盘脱出 拟行：单纯或单节段腰椎间盘脱出髓核摘除术 住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日 预期住院天数：17天/实际住院天数： 天 预期术前住院天数：2天/实际术前住院天数： 天 住院日数 第一天（住院日） 第二天（手术前一日） 第三天（手术日） 日期 临床评估 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：三级 首程及入院记录 住院诊查 床位费 评估基本生命体征 护理级别：三级 住院诊查 床位费 归档各项检查结果 术后基本生命体征评估 护理级别：一 级 手术记录和术后小结 住院诊查 床位费 处置与手术 测血压 准备影像学资料及病史资料 静脉采血 皮下注射 青霉素皮试 留置导尿管 备皮 腰椎间盘突出髓核摘除术 椎管内麻醉 呼吸机吸氧 静脉输液 多参数生命体征监护 肌肉注射 强化麻醉 麻醉机吸氧（麻醉） 切口下引流管 检查 血常规 尿常规 粪常规 肝功能 肾功能 电解质 乙肝五项 艾滋病抗体 梅毒抗体 丙肝抗体 术前体检 凝血四项 十二导心电图 胸部正位片 术前腰椎片MRI 腰椎螺旋CT平扫 腰椎正侧位X片（CR） ABO血型鉴定 Rh血型鉴定 手术标本检查与诊断 术中x线摄影 术中C型臂定位 会诊 麻醉科及相关科室会诊 药剂 头孢三嗪 5%葡萄糖注射液 维生素C注射液 维生素B6注射液 0.9%氯化钠注射液 地塞米松针 林格氏液 手术室用药 生理盐水 静脉输液 静脉注射 输血 麻醉药 阿托品；肾上腺素； 利多卡因；罗哌卡因；咪唑安定；芬太尼；异丙酚；氯胺酮 卫生材料 一次性手套 一次性负压引流球 一次性导尿包 一次性备皮包 一次性麻醉包（麻醉） 留置静脉针 营养 排泄 活动 限制活动 限制活动 限制活动 医疗卫教 给患者告知书并进行说明；术前检查说明 护理卫教 入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理；辨证施膳指导； 术前注意事项；术前准 备；术前指导；术前病人 物品准备；术前心理护 理；术前访视；用药指导 手术后护理及注意事项说 明；用药指导；观察病情； 术后心理护理；术后生活 护理；各种引流管护；术后卧位指导 变异 □有 □无 □有 □无 □有 □无 护士签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 医生签名 住院日数 第四天（术后第一日） 第五天（术后第二日） 第六天（术后第三日） 日期 临床评估 评估基本生命体征 护理级别：一级 住院诊查 床位费 评估基本生命体征 护理级别：一级 住院诊查 床位费 术后基本生命体征评估 护理级别：一 级 住院诊查 床位费 处置与手术 静脉输液 一般专项护理 微波理疗 针刺运动疗法 拔除引流管 大换药 一般细菌培养 拔除导尿管 静脉输液 静脉采血 静脉输