附件清远市科技创新券申请书一般券doc附件.doc

附件3： 清远市科技创新券申请书 （一般券） 项目名称： 申报单位： 申请日期： 年 月 日 清远市科技创新券管理委员会办公室 二○一四年制  填写说明 本申请表中填写的总投入、科技指标和经济指标是作为创新券兑现绩效评价的重要指标，技术指标主要是指项目实施后产品性能、劳动生产率、生产成本、节能降耗减排等可量化的指标。 2、起止时间应在购买技术服务或成果的协议有效期内。 3、申请一般券金额不超过20万元，且不超过购买技术服务（或成果）总投入的25%，金额应为万元整数（四舍五入）。 4、执行期内累计达到的销售收入是指购买技术服务（成果）开展科技活动而产出的销售收入。 5、所有表格栏目都应填写，没有数据的地方请填/或无。 一、申报单位基本情况表 基 本 信 息 单位名称 组织机构 代码 单位地址 是否有银行贷款 有无吸收风险/创业投资 是否高新技术企业 是否创新型企业 是否农业龙头企业 是否获得过财政科技资金资助 职工总数 技术人员 类 别 姓 名 职 务 办公电话 手 机 电子邮箱 项目负责人 联系人 上年度经济效益 年产值 万元 年销售额 万元 年利税 万元 年研究开发经费 万元 申报单位近三年知识产权状况： 知识产权 专利申请总数 专利授权总数 发明专利 实用新型专利 软件版权 申请 授权 申请 授权 数量 二、基本情况表（技术、经济、成果指标须量化）： 起止时间 ： 年 月 － 年 月 购买技术服务（成果） 总投入： （万元） 申请市科技创新券金额： （万元） （一）购买技术服务或技术成果的作用及意义（500字以内）： （二）依托购买的技术服务或技术成果开展的主要工作内容（800字以内）： （三）执行期内科技指标预测 1、主要技术指标： 科技成果指标 成果形式 成果数量 成果形式 成果数量 申请发明专利 新材料 申请实用新型专利 新产品 申请外观设计专利 新装备 申请软件著作权 论文论著 新工艺（或新方法、新模式） 技术标准 其他（请具体说明）： （四）经济指标预测 1、执行期内累计达到的销售收入： 2、其他需要说明的经济效益指标： 审核意见 申报单位意见 法定代表人（签章）： 公 章： 年 月 日 市科技创新券管理委员会办公室 （市科技局）审核意见 负责人（签章）： 公 章： 年 月 日 附 件 名 称 页码 1.企业营业执照或事业单位法人证书 2.组织机构代码证 3.自筹资金承诺书 4.企业年度所得税纳税申报表主表一 5.购买高校/科研院所的技术成果（含成果登记证书或授权知识产权证书）或技术服务协议 6.其他：（有则提供：银行贷款合同、风险/创业投资合同、高新技术企业证书、农业龙头企业文件、与项目有关的知识产权、论文、检测报告、技术标准等） 4 / 6