农药田间试验的申请表.doc

农药田间试验申请表 APPLICATION FORM FOR FIELD TRIAL OF PESTICIDE REGISTRATION 适用于农药制剂，但卫生用农药除外 农药名称: 剂型： 有效成分总含量： 申 请 人: 中华人民共和国农业部农药检定所制 PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS， MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA 填 表 说 明 1.本表适用于卫生用农药以外的农药田间试验申请。 2.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。 3.本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等）；农药名称按《农药标签和说明书管理办法》和第945号公告规定填写；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告》中的内容。 4.本表中产品登记类别根据《农药登记资料规定》确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记规定提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由申请人自己承担。 5.“产品化学”中，其他成分名称及含量是指原药产品中所含的相关杂质名称及含量，制剂产品中所含的增效剂、渗透剂、相关杂质、填料等助剂名称及含量。 6.表内项目中，申请人在已提交的资料项目括号内打“√”；没有提交资料的，可写“无”；具体填写项目，根据《农药登记资料规定》确定；如填写内容较多，可另附页。 7.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。 8.本表由农业部农药检定所负责解释。 联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号 邮政编码：100125 联系电话：010传真：010 网　　址： 农药田间试验申请表 申请人名称 （公章） 通信地址 法人代表 邮 编 联系电话 传 真 经 办 人 电 话 农药名称 剂 型 有效成分 总含量 农药类别 ( ) 杀 虫 剂 ；( ) 杀 菌 剂 ； ( ) 除 草 剂 ；( ) 植 物 生 长 调 节 剂 ； ( ) 杀 鼠 剂 ；( ) 其 他 ：____________________。 制剂中农药有效成分 通用名称 国际通用名称 含 量 1 2 3 4 试验作物、防治对象 申 请 作 物 防 治 对 象 使 用 方 法 1 2 3 境外申请在我国的办事处或代理机构名称（公章）： 一、产品化学 1.有效成分的化学称 1) 2) 3） 2.结 构　式 1) 2) 3) 3.经验式 1） 2） 3) 4.相对分子质量 1) 2) 3) 5．有效成分含量 1) 2) 3) 6．制剂中有效成分以外的组成成分及在产品中的主要作用 组成成分名称 组成成分含量 在产品中的主要作用 7．制剂理化性质 （1）外观 （2）密度或堆积度 （3）粘度 （4）可燃性 （5）腐蚀性 （6）爆炸性 （7）闪点 （8）与其他农药的相混性（适用于稀释使用的产品） 8．与剂型有关的控制项目及指标 9. 原药（适用于新农药）及制剂分析方法摘要： 二、毒理学 1. 急性毒性（其中原药毒性资料仅对新农药） 给药 途径 试验动物 性别 LD50（毫克/千克） 原药1 原药2 原药3 制剂 1) 经口 雌/雄 2) 经皮 雌/雄 3) 吸入 雌/雄 毒性等级 4) 眼睛和皮肤刺激性（适用于农药原药）： 5) 致敏试验（适用于新农药原药）： 2. 中毒急救措施及解毒药：  三、药效 1．作用方式、作用谱、作用机理或作用机理预测分析（适用于新农药）： 2.