医疗付费制度改革对病案编目质量促进.pdfVIP

《中国病案》2005年第6卷第12期 医疗付费制度改革对病案编目质量的促进 100730北京市北京协和医院病案科赵青 美键词：单病种：主要诊断：DRGs；其他诊断；主要手术；医疗操作 随着社会的进步，人民健康意识的提高，医 两个疾病的类目编码均是K35阑尾炎，由于伴有 疗保健方面的支出已经成为生活中一项较大的开 或不伴有穿孔弥漫性腹膜炎，其病情不同亚目编 支，国家为了保护和增进职工身体健康实施了基 码也不同，在诊疗过程中所花费的人力和物力相 本医疗保险制度，为此医疗保险的付费改革已经 差很大。前者的治疗费用较低，后者则相对高一 势在必行．经过近年的努力，北京市目前已建立 些。主要渗断应选择急性阑尾炎伴穿孔弥漫性腹 起多层次的医疗保险体系，单病种付费方式因为 膜炎。 更加适合目前中国国情和北京市市情所以被医保 如：老年性自内障H25．9 中心所使用。医疗保险单位为了对受险人医疗费 糖尿病性白内障E14．3十N28．O} 用的理赔，经常要使用医院的病案进行核对作为 两者均为白内障但医疗上所花费的时间及精力前 理赔的依据，医院为了适应医疗保险制度改革， 者要比后者少很多。如该病人同时患有糖尿病主 必须有针对性的加强病案管理和病历书写质量， 要诊断应选择糖尿病性白内障。 其中病人出院病案的疾病诊断编目及检索工作， 2现行医保制度的不足之处 作为病案管理摄基本的工作环节之一，一直担负 单病种付费制度虽然较适合现在的北京市市 着对内为医院的医疗、教学、科研服务，对外为 情但仍存在许多的不足，如病人除主要疾病外的 公安机关、司法机关对医疗纠纷的处理提供重要 其他疾病并没有在医保的付费中得到体现，而医 的依据。随着医保制度的深入开展，病案更加成 院在治疗这些并发症和合并症时也投入了大量的 为医保工作中重要组成部分，病案首页及编目内 时间和精力。如果病人患有心脑血管疾病等重大 容直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费 的并发症则医疗费用较难控制，不得不被排除在 用．为了保证病人、医院和医保机构三方利益， 单病种付费制度之外。 病案的编目质量显得尤为重要。 3将来的医保制度与疾病编码的关系 1现行医保制度与编目工作的关系 在一些医疗制度比较完善的国家基本上采用 Related 目前医疗保险理赔医疗费用基本上是采取单 的是诊断相关疾病分组系统(Diagnosis 病种限额结算的方法，即参保人员患病不用再逐 Group 一单独缴费而以病案首页的主要诊断支付费用。 基本原理是建立一种确定医院各种病例类型的方 医院上报医保中心的并不是一个主要诊断的疾病 法，以便对医疗服务的投入和产出做出协调一致 名称而是一个疾病分类编码即ICD-IO编码，因此的评估，即根据共同的解剖学和病理生理学特点 疾病的主要诊断选择及编码的准确性非常关键。 将所有的病例划分成若干个主要诊断类目，间接 临床医师对国际疾病分类ICD-IO的规定并不完全以其他诊断，主要手术，其他手术操作，年龄等 了解，所以对病案首页主要诊断的填写可能存在 变数进行分组．这种方法比较单病种制而言有明 一定失误，因此病案编码员必须认真阅读病案内 显的优势，可以提高医院诊治大病和疑难病患者 容选择出主要诊断并正确编码。这对编码人员的 的积极性，同时避免逐条审查医嘱细目的繁琐工 业务素质、编码操作技能的要求更加严格。主要 作，在分类上更加细致。DRGs是根据疾病的种类 诊断选择举例如下： 及严重程度分组制定不同的医疗费用标准。疾病 l泌尿外科的出院病人 分组由主要诊断和其他诊断，主要手术操作及其 诊断：前列腺增生(本科疾病)N40 他手术操作所构成，其他诊断是除主要诊断外的 急性上壁心肌梗死(他科疾病)121．0 其他疾病(包括院内感染)，亦称为并发症(co 手术：经尿道前列腺电