留守儿童基本情况登记表.doc

留守儿童基本情况登记表 （乡）镇 村（社区） 编号： 姓名 性 别 出生年月 （1寸 照片） 学校 班级 班主任 联系方式 父母外出情况 姓名 外出时间 外出地点 联系电话 父亲 母亲 实际 监护人情况 姓名 与学生的关系 详细地址 联系电话 是否独生子女 其他子女情况 家庭 情况 学校 表现 亟待关注的问题 （后附2-3张照片）留守儿童心愿采集表 姓名 编号 心愿 类别 （在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项） 一、文化用品类 □课外读物 □词典 □希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等） □书桌 □其他 （在横线上填写具体内容） 二、体育用品类 □篮球、足球等球类 （在横线上填写具体种类） □滑板 □跳绳 □呼啦圈 □其他 （在横线上填写具体内容） 三、生活用品类 □ 衣服 （在横线上填写类型、尺码□鞋 （在横线上填写类型、尺码） □围巾+帽子+手套 □保温餐盒 □其他 （在横线上填写具体内容） 四、玩具类 □毛绒玩具 □变形金刚 □悠悠球 □其他 （在横线上填写具体内容） 五、实践类 □参观、□参观纪念馆□游览、□其他 （在横线上填写具体内容）其他 （在横线上填写具体内容） 备注  编号 乡镇 姓名 性别 出生年月日 家庭住址 学校 班级 家庭住址 联系电话 心愿