“汇邦助学—贫困学子bull;大学圆梦”之申请表.doc

“汇邦助学—贫困学子?大学圆梦”之申请表 档案编号： 接待员： 申请日期： 学生 基本 情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证 政治面貌 毕业高中 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 低 保 □ 是 □ 否 考分 录取院校及专业 联系 方式 住址 邮政编码 联系电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭 经济 收入 情况 家庭 经济 支出 情况 致困 原因 家庭 资产 情况 学生签字 监护人签字 期待救助金额 备注 山西省汇邦社会救助基金会 山西省汇邦社会救助基金会 地址：晋城市凤台西