三门县中小学学生家庭成员信息统计表.doc

三门县中小学学生家庭成员信息统计表 学生姓名 班级 是否独 生子女 是 否 是否烈士或优抚子女 是 否 是否享受一补 是 否 是否需要申请资助 是 否 是否孤儿 是 否 就读方式 健康状况 家庭成员信息 姓名 （父亲） 出生年月 民族 手机号码 身份证号码 工作单位 是否监护人 是 否 姓名 （母亲） 出生年月 民族 手机号码 工作单位 身份证号码 是否监护人 是 否 姓名 （兄妹） 出生年月 民族 手机号码 工作单位 身份证号码 是否外来务工子女 是 否 是否留守儿童 是 否 血型 宗教信仰 邮箱 上下学距离 公里 上下学方式 监护人信息：（如监护人是父母下列信息不需填写） 姓名 出生年月 民族 与学生所属关系 电话 手机号码 身份证号 健康状况请填写：健康、一般、轻微疾病、严重疾病、慢性病、生理缺陷、残疾其中的一种。 监护人、是否独生子女、是否烈士或优抚子女、是否留守儿童、是否享受一补、是否孤儿信息确认在“是”或“否”上打勾“√”。上下学方式填写：步行、骑车、家长接送、接送车。