入院记录的内容和书写规范.pptVIP

入院记录的内容要求及书写格式 王毅杰 一、入院记录的内容要求 （一）一般情况 姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者） （二）主诉 1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、 能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检 查结果代替、 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗、 一些无症状（或者体征）的临床实验室、 医学影像检查异常结果也可作为主诉， 例如：查体发现心脏杂音3天： 发现血糖升高1个月 4、主诉症状多于一项时，按发生先后顺序分别列出，不超过3个 避免“数天”等模糊时间， 急性起病、短时间内入院，应以小时，分计算 (三)现病史 1、发病情况： 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 可能的原因或者诱因、 2、主要症状特点及其发展变化： 按发生的先后顺序描述：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素、以及演变发展情况。 3、伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果： 发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 5、发病以来一般情况： 简要记录发病后的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录。 注意事项： 1、内容与主诉一致 2、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变 3、凡是与本病直接有关的病史，虽然年代久远也应包括在内。 （四）、既往史 内容： 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史。 注意事项： 1、与本次疾病无关，且不需治疗的疾病记录既往史。仍需治疗的疾病，可在现病史后予以记录。 2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加（“ ”） 3、手术、外伤史：写何种疾病、何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗、结果。 4、食物或药物过敏史应写，过敏原名称、发生时间、程度。 （五）个人史 出生地、长期居留地、生活习惯、烟、酒和药物（用量及年限） 职业：工作条件、工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史 冶游史 （六）婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女 女性：初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经、生育情况。 （七）家族史 父母、兄弟、姐妹健康情况 有无类似疾病 有无家族遗传倾向疾病 死亡：死亡原因、年龄、 遗传病：至少记录三代家庭成员，可以画家系图谱表示 （八）体格检查 体格检查应当按照系统循序时行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （九）专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需要写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。 书写体格检查应注意： 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及不满意”等。 （十）辅助检查 辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查编号。 辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。 （十一）初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写诊断时，病名要规范，书写要标准。 书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列， 一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病