上海市三级传染病医院等级评审（定稿）.doc

上海市三级传染病医院等级评审 自评报告书 申报医院 填报时间 单位盖章 填报说明 为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自自我整改，申报等级评审的医院认真自查，如实填写自评报告。 第二类指标标准自评，请对照标准自评表逐项填写，并按附表报送相关材料。 第三类指标标准自评，请对照标准自评表，按改进医院服务管理、安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。 第四类指标技术水平自评，请根据《上海市医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择个重点专科和个一般专科，填写《医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。 自评报告书报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，请加盖医院公章。 本自评报告书制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（）。 第一类指标 必 备 标 准（评审周期内） 项 目 主 要 内 容 自评结果* 服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。 医院功能 承担感染性/传染性疾病急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域感染性/传染性急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。 规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级传染病医院标准。 医院公益性 1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。 2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。 8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。 依法执业 1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。 2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。 4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。 5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。 6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。 7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。 8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。 * 自评结果请填写“通过”、“不通过” 第一类指标－必备标准 自评结果汇总 1. 自评结果 □ 全部通过 □ 部分通过 不通过内容包括 2. 情况说明 第二类指标 准入标准自评表（总分100分，自评得分 分） 编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评结果 自评得分 1 核定床位数 10 1.≥400张 10分 2.≥350张 8分 3. 350张 0分 申报当月 核定床位= 张 2 床位使用率 10 1.≥90% 10分 2.≥85% 8分 3. 85% 0分 2011年数据 床位使用率 % 3 出院患者平均住院天数 10 1.≤1