上海市娱乐场所《娱乐经营许可证》申请表.doc

上海市娱乐场所《娱乐经营许可证》申请表 （正面，申请单位打印） 场所所在区县： □独立法人 □非独立法人 组织机构代码证号： 法人名称 住所 证照类型 证照号码 证照有效期起止日期 年 月 日至 年 月 日 场所电话 传真电话 邮政编码 经济类型 注册资本 币种 法定代表人 身份证号 联系电话 移动电话 投资人 身份证号 金额 移动电话 投资人 身份证号 金额 移动电话 投资人 身份证号 金额 移动电话 已持有《娱乐经营许可证》号 批准机关名称 批准日期 申请场所为分支机构补充填写 分支机构名称 分支机构地址 负责人 身份证号 联系电话 申请项目、面积、台数、奖品情况 申请项目 场地楼层 面积 台数（包房数） 有奖机 种数 无奖机 种数 游戏机数量 大型机 种数 奖品种类 ㎡ 游戏（艺）机场地情况 消防通道 合格□ 不合格□ 通道指示牌 有□ 无□ 筹码式样 房间层高 M 灯光强度 合格□ 不合格□ 游戏说明标牌 有□ 无□ 歌曲点唱系统 内部通道宽度 M 设置机种 合格□ 不合格□ 灯箱 有□ 无□ 地面材料 墙面材料 空调通风设备 合格□ 不合格□ 统一着装 有□ 无□ 舞台面积 ㎡ 出入通道 个 经营场所从业人员情况 场地负责人 身份证号 联系电话 从业人员总数 服务员数 管理人数 保安人数 承诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。 分支机构盖章 负责人签名： 年 月 日 独立法人资格单位盖章 （分支机构上级单位盖章） 法定代表人签名： 年 月 日 文化行政管理部门审批意见 （盖章） 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 整改落实情况： （盖章） 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日