中山大学南方学院学生班主任申请表（文本）.doc

中山大学南方学院学生班主任申请表 姓名 性别 民族 出生年月 贴照片 籍贯 专业班级 成绩 绩点 政治面貌及取得时间 身份证号 联系方式 电子邮箱 主要学生干部/实习实践经历 起止时间 工作单位 岗位或职务 证明人姓名 — — — 主要获奖情况（从大学开始填起） 获奖时间 颁奖单位 获奖级别 证明人姓名 — — — — 申请理由(含自我评价) 申请人签字： 年 月 日 学系 意见 负责人签名： （公 章） 年 月 日 注：该表一式两份，一份留学系存档，一份提交学生工作部备案。