中山市免费出生缺陷产前筛查服务申请表.doc

中山市免费出生缺陷产前筛查服务申请表 镇（区） 村（居）委会 编号： 申请人 女方 姓名： 联系电话： 相片粘贴处 户籍所在地： 工作单位： 本市居住地址： 身份证号码： 文化程度：□本科及以上 □大专及高中 □高中以下 男方 姓名： 联系电话： 户籍所在地： 工作单位： 本市居住地址： 身份证号码： 申请人 男方签名： 女方签名： 年 月 日 镇（区）计生办意见： ____________属本辖区户籍，符合申请资格条件，特此证明。 （是，否）享受了免费婚前医学检查。（请在相应的位置打√） （是，否）享受了免费孕前优生健康筛查。（请在相应的位置打√） 盖章 年 月 日 免费出生缺陷产前筛查服务项目结果记录处： 检查项目 执行 孕妇 签名 执行 日期 结果 孕妇 签名 医护人员 签 名 唐氏筛查 （孕16—20周） 地中海贫血 检查 彩色B超检查