房颤的药物转律：门诊患者管理教案.pptVIP

房颤的药物转律：门诊患者管理 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬 前 言 2014年《Circulation》最新分析，目前全球共有约3.35亿房颤患者，占人口总数的0.5%，正成为一种全球流行病 房颤治疗花费巨大，辨别哪些患者可以门诊治疗，哪些需要住院尤为重要 我国各大医院相继开设房颤门诊，对房颤的分层诊治和抗凝指导起到了积极作用，但房颤的门诊药物复律仍任重而道远 房颤治疗的核心问题还是恢复窦律 Circulation 2014 Feb 25;129(8):837-47? 主要内容 一、房颤门诊设立留观室 二、门诊药物复律流程 三、特殊房颤门诊处理 一、房颤门诊设立留观室 我国房颤患者群大，医院床位有限，门诊治疗房颤具有重要的现实意义 房颤研究进展缓慢，药物治疗仍然是基石 严格的讲，目前房颤复律药物在门诊应用都不安全，都应该在监护下使用 国外尝试设立专门房颤观察室，类似于国内的急诊留观室，可以在心电监护下行房颤电复律及药物复律 【留观患者如症状缓解或转复为窦性心律则出院，否则将收入院进一步诊治】 2012年Alberto等发表在《美国急诊医学杂志》的一项关于3475例急诊房颤患者门诊处理的临床研究 研究显示平均留观6小时，急诊留观处理房颤显著减少住院率，89%没有结构性心脏病的房颤患者在门诊复律后离院，且多被Ⅰc类药物成功复律 因此在房颤门诊设立留观室是一种值得借鉴的可行做法，在留观室复律药物均可监护下使用，可以做基本的检查，甚至食道超声，这将改变房颤的门诊治疗理念 一、房颤门诊设立留观室 寻找发生房颤的原因：辨别是心脏因素还是非心脏因素引起的 2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南I类建议：在启动抗心律失常药物(AAD)治疗之前，建议先治疗突发的或可逆的病因 突发的或可逆的病因包括异位性房性心动过速、甲状腺机能亢进、急性酒精摄入、肺感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或创伤等 解决这些问题有可能治愈房颤，其实很大部分阵发房颤可以自行复律 二、房颤门诊的药物复律流程1.查找诱因 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.JACC 2.房颤分型与评估 房颤分型 在门诊治疗房颤，阵发性和持续性房颤的治疗方法是不同的 对于阵发性房颤，目的是终止房颤并预防其复发；而对于持续性房颤，药物治疗目的是复律或为电复律做准备，同时也应预防其复发 重点关注：初发房颤是否超过48小时，持续房颤是否超过7天 房颤评估关注两点：是否入院和是否复律 是否入院： 患者症状轻微，则可以门诊治疗；若症状明显，甚至血液动力学不稳定一定住院治疗 是否复律： 临床医生对于任何一种疾病的治疗，都有十分清楚的潜规则，即需要治疗又能治疗时，一定要积极治疗；而不易治疗时，不能强行或勉强施之，对于心房颤动的治疗也同样 房颤评估 对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律 而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之 2.房颤分型与评估—是否复律 Curr Opin Crit Care 2012, 18:333–340 是否复律 对房颤发生时间的判断是十分重要的，一般来讲持续性房颤如时间超过1年,就不适于复律治疗 研究还发现,长期房颤还可使窦房结功能受损,部分患者可发生病态窦房结综合征,如对这类病人行房颤复律治疗,可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常，用药要小心 3.药物复律 虽然药物复律的疗效低于电复律，但药物复律无需麻醉，更容易被患者所接受 药物的致心律失常作用是药物复律治疗中非常重要的一点（多在初期：窦缓、尖端扭转性室速等） 许多研究在探讨药物复律应该在何时开始，是入院后还是在门诊开始药物复律？ 无器质性心脏病的患者，QT间期通常是正常的，可以在门诊开始复律治疗 器质性心脏病患者，以及房室结功能异常或束支阻滞患者，复律应在入院后开始 在房颤发生后7天内药物复律最有效，药物的剂量及服用方法影响药物疗效 门诊复律药物选择 索他洛尔可以门诊用药，但患者选择标准：无或轻微心脏病，QT450ms 胺碘酮门诊用药是安全的，但静脉负荷剂量应住院给药 无禁忌条件下，普罗帕酮可以门诊用药 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南也关注药物院外复律： 有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作（IIa） 院外不可以使用多非利特进行复律（III） Circulation. 2012;