产地材料编号：JSCD.doc

产地材料编号：JSCD- 无公害农产品产地认定申请书 申请人（盖章）: 法人代表:(签字、盖章) 申请日期: 年 月 日 江苏省农产品质量安全中心印制 保证申请材料真实性和执行无公害农产品 标准及规范的声明 1、本单位申请无公害农产品产地认定所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、本单位在生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。 3、接受各级无公害农产品工作机构及有关部门对本单位生产无公害农产品情况的监督检查。 法人代表：（签字） 申请人：（盖章） 日期： 表一 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 注册商标 申请人类型 □自产自销型 □公司+农户型 □混合型 □其他 联系人 联系电话 手 机 传真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 经营范围 固定资产（万元） 年总利润（万元） 年总销售量(吨) 年总销售额（万元） 年总出口量(吨) 年总出口额（万元） 主要销售区域 产地基本情况 产地名称 省（区、市）无公害 产地 产地规模（公顷） 产地所在 具体地址 生产管 理形式 □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □集中生产管理 □其它 产地执行标准 编号及名称 填表人： 年 月 日表二 产品生产情况 产品名称 商品名称 生产规模 (公顷、万头、万只) 生产周期 包装规格 年产量(吨) 年销售量(吨) 产品执行标准 编号及名称 填表人： 年 月 日表三 最近生产周期种植产品农药使用情况 施药 作物 农药通用名称 登记证号 农药剂型 防治对象 使用 剂量 一个生产周期使用次数 末次施药到收获的间隔天数 填表人： 年 月 日 表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况 施肥作物 肥料通用名称 登记证号 总施肥量 一个生产周期使用次数 填表人： 年 月 日  无公害农产品产地认定报告 生 产 规 模 (公顷） 主要产品名称 年 产 量 申 请 人 全 称： 联 系 人： 联 系 电 话： 江苏省农产品质量安全中心印制 表1 县、地级工作机构推荐意见 县 级 工 作 机 构 推 荐 意 见 负责人（签字）： （加盖县级工作机构印章） 年 月 日 地 级 工 作 机 构 审 核 意 见 负责人（签字）： （加盖地级工作机构印章） 年 月 日 表2 省级工作机构产地认定终审和产品认证初审意见 省 级 工 作 机 构 检 查 员 意 见 检查员（签字）： 年 月 日 综 合 审 查 意 见 省 级 产 地 认 定 终 审 意 见 产地认定委员会主任委员（签字）： （加盖省级农业行政主管部门印章） 年 月 日 附 申请人