不明原因发热的诊断,.ppt

激素使用剂量 以泼尼松为例 长期服用维持剂量：2.5?15.0 mg/d 小剂量：0.5mg·kg-1·d-1 中等剂量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1 大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1 冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1。 总结： 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。 急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。 发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染，其次隐匿性局灶感染。 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类。无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现 按照“五要”思路解决发热待查的问题，可以少犯错误，减少疏漏。 谢谢您的出席，欢迎批评指正 * * 寄生虫病 少见，但目前有增加趋势。 尤其关注流行病学史，居住地、饮食习惯。 嗜酸性粒细胞常特征性增高，一般医院缺少特异性诊断手段。 仔细检查全身皮肤，寻找结节性病变。 对有上述两条表现的发热患者，首先考虑寄生虫病。如果缺少诊断手段，可以用阿苯哒唑或吡喹酮试验性治疗。 支原体感染、衣原体感染 肺炎支原体感染：非典型肺炎 症状多数较轻，起病较缓，气管炎、支气管炎、肺炎表现，干咳明显。少数重症肺炎患者，尤其是出现肺外并发症时诊断困难。 外周血白细胞正常或稍高，血小板可降低。 培养困难，目前诊断多依赖血清抗体检测。 抗菌治疗主要给予大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物。 肺炎衣原体感染、鹦鹉热衣原体感染、沙眼衣原体感染，临床上少见，除非有明确流行病学史，否则诊断不易想到。 观察热程与伴随症状 仔细追问病史 全面反复的体格检查 实验室检查 诊断性治疗 临床诊断步骤 全面了解病史，尤其是可能为发热原因，提供线索的相关病史： 发热史：热程、热型、热度； 发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性； 疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区； 其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。 认真、过细、彻底的体格检查： 不放过任何可疑体征； 不放过任何部位； 需要引起重视的一些重要体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等； 容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，头皮、双足等 “重复原则”：入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏，所以 需要“重复” 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的 起病时特点 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染，但伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢，但恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 对发热的诊断有重要意义的临床表现 体温的上升与下降方式、热型 寒战 中毒症状 皮疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血倾向 关节痛 结膜充血 单纯疱疹 伴随症状与体征 寒战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。 面容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎 皮疹、粘膜疹 斑丘疹、丘疹、水疱疹、玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等 看图识病 斑丘疹——麻疹（不痒）、药疹（痒） 丘疹——猩红热（全身弥漫细小丘疹）、手足口病（手足臀部膝盖孤立突出皮肤丘疹） 莱姆病——慢性移行性红斑 皮肌炎——淡紫色眼睑 结节性脂膜炎———皮下结节 淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤 16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现，及时做自身抗体检查。 辅助检查及化验 常规 血、尿、粪