反应性关节炎诊疗常规.ppt

反应性关节炎的诊疗 概 述 反应性关节炎(reactive arthritis，ReA)是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。因为与人类白细胞抗原(HLA)一B27的相关性、关节受累的模式(非对称性．以下肢关节-为主)以及可能累及脊柱，因此被归于脊柱关节病的范畴。 它曾被称为Reiter综合征(具有典型尿道炎、结膜炎和关节炎联征者)、Fiessinger— Leroy综合征等．1969年Ahvonen首次.将其命名为ReA；目前已被广泛采用。 分型 性传播型：主要见于20～40岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。 肠道型。男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰氏阴性杆菌，包括志贺菌属菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。 流行病学 ReA的发病与感染、遗传标记HLA-B27和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加。滑膜的病理改变为非特异性炎症。韧带及关节囊附着点的炎症件病变是RrA病变活动的常见部位．本病多见于青年男性．国外的发病率在0.06％～l％，国内尚无相关的流行病学数据报道。 临床表现- 全身症状 全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、体质量下降、严重的倦怠、无力和大汗。热型为中至高热。每日1-2个高峰。多不受退热药物影响。通常持续10_40 d，自行缓解。 关节炎 首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1-6周。 初次发病症状通常在3~4个月内消退，并可恢复正常。但有复发倾向，某些患者可在反复发作过程中发生关节畸型、强自、骶髂关节炎和(或)脊柱炎。 泌尿生殖道炎症 典型患者是在性接触或痢疾后7—14 d发生无菌性尿道炎。男性患者，有尿频和尿道烧灼感。尿道口红肿，可见清亮的黏液样分泌物．也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡．见于20％-40％的男性患者。 皮肤黏膜表现 超过50％的患者可出现皮肤黏膜症状。溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见于10％～30％的患者。通常出现于足底和手掌．也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。开始为红斑基底上清亮的小水疱，然后发展成班疹、丘疹并形成角化小结节。这种皮损无论从临床表现还是从组织病理上都很难与脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑病的指甲角化也可见于约6％～12％的患者。5％～15％的患者可出现一过性浅表口腔溃疡．溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜，开始表现为水疱，逐渐发展成浅小、有时融合的溃疡．多为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现。常见于女性、HLA—B27阴性及缺乏胃肠道症状的患者。 眼部症状 1／3的ReA患者可出现结膜炎，通常症状较轻，常常在无节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴有无菌性的分泌物。1～4周多可自发缓解．但很容易复发。5％的患者出现急性前色素膜炎(虹膜炎)．表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但是如不治疗，有1l％的患者可出现失明。角膜炎、角膜溃疡、表面巩膜炎、视神经和球后神经炎、前房出血也可见于持续性或慢性患者。 心脏表现 心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常。主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全。5％～14％的患者可出现心电图的异常。慢性病患者(病程超过10年)最常报道的为I度房事传导阻滞，可能进展为Ⅱ度或完全件房事传导阻滞。 其他 蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约50％的性传播型ReA，并且常常是无症状的：肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者，严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病也是慢性病患者少见的并发症。 3实验室检查 病原体培养：有尿道炎症状者可作培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。 炎症指标：急性期可有白细胞增高，红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可以增高。 HLA—B27检测：HLA—B27阳性与中轴关节病、心脏炎、眼色素膜炎相关，因此，该项榆查对本病的诊断有辅助价值。同其他脊柱关节病一样，患者通常为类风湿因子(RF)阴性，抗核抗体阴性。 放射学检查 虽然放射学检杳并非诊断的必要条件。但是对于患者的评价仍非常重要。在病程的早期，放射学的表现可以是完正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，约20%的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。侵蚀性关节