COPD合并哮喘诊治问题.pdfVIP

第6届北京国际康复论坛 The6th InternationalForumonRehabilitation Beijing ·肺康复分论坛· COPD合并哮喘的诊治问题 荆、永昌 首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科(北京100730) 理论上COPD和哮喘是两种不同的疾病，两者的不同之处也是显而易见的：一种是成 年人与吸烟和中性粒细胞相关的疾病，最佳治疗是支气管舒张剂和去除危险因素；一种是儿 童时期起源、与变态反应和嗜酸粒细胞相关的疾病，最佳治疗是针对气道炎症。但在临床实 践中，要做到不把哮喘“误诊”为COPD，或把COPD“误诊”为哮喘，有时并非易事。而 更为复杂的是COPD与哮喘的共存问题[1】，也有人称之为COPD和哮喘重叠综合征【2】。通过 文献分析可以发现，因采取的诊断标准不同，COPD合并哮喘的患病率也存在较大差异。体 现在临床实践中，诊断一个病人患有COPD和哮喘两种疾病，是反映了医生对诊断问题的 困惑(不能确定是哮喘或COPD)，还是说明“重叠综合征”就是COPD或哮喘的一个特异 性表型，其病情更重、更复杂?本文观点是后者，但我们仍然需要一个明确的病例定义，能 够用于识别COPD和哮喘的合并存在。现行的COPD指南和哮喘指南均提到临床上可见到 两者共存，但如何定义和处理均未予以说明。 一、COPD合并哮喘的病因和发病情况 COPD与哮喘合并存在的原因是多方面的。首先，两者都是常见病，仅凭几率就会有重 叠。更重要的是，两种疾病可能具有共同的危险因素或起源，也就是说一种疾病可能会演变 成另一种疾病。例如Orie提出的“荷兰假说”就认为支气管高反应性(BHR)是哮喘和COPD 的危险冈素。此外，流行病学研究发现儿童呼吸疾病与成年后肺功能损害相关，胎儿或儿童 时期的危险冈素暴露可能参与成年哮喘和CoPD的发生。简言之，COPD和哮喘重叠综合 征的发生可能是由于肺功能的加速下降和(或)儿童时期肺成长不完全；其发病过程具有共 同的危险因素，即香烟烟雾暴露、BHR、哮喘和呼吸道感染。这些危险因素可以先后或共 同出现，并相互强化¨捌。 关于COPD与哮喘合并的发生率文献报道差异较大。Barnes曾提出COPD患者中大约 10％同时有哮喘，这些患者具有哮喘的一些特征【3】。Shaya等【4】对美国联邦医疗补助 在研究期间至少有一次也给出过COPD的诊断。在同时具有这两个诊断的患者，医疗利用、 支出和住院都显著增加。最近Marsh等【5】通过对一个50岁以上的随机人群进行调查(包括 问卷、肺功能和肺CT检查)，观察了COPD的表型构成比(慢性支气管炎、肺气肿、哮喘)。 支气管炎和／或肺气肿表型而没有哮喘，而哮喘是所占比例最大的COPD表型，见于55％ (53／96)的患者，此外还有少部分病例无法确定是慢性支气管炎、肺气肿或哮喘表型。但 该研究很可能把COPD患者中“哮喘”表型的比例高估了，因为他们采用的哮喘定义比较 宽泛：支气管舒张剂后FEVl增加15％，或1周监测期间PEF变异率≥20％，或医生曾给 出过哮喘诊断而且有症状(过去12个月内有喘息或夜间气短和喘息，或夜间胸闷)，或过去 312 第6届北京国际康复论坛 The6th InternationalForumonRehabilitation Beijing 12个月内用过急救吸入药物。但Gibbson等【2J的一项小样本观察也说明“重霍综合征”所占 比例之高：44例55岁以上具有阻塞性气道疾病(哮喘和／或CoPD)的患者，根据表1列出 的标准判定，65％具有哮喘和COPD霞叠综合征，只有16％和21％的病例可以肯定地分别 归属哮喘和COPD，重叠综合征或CoPD病例基本都是既往吸烟者。上述研究存在的一个 共同认识问题是，他们把具有不可逆性气流受限的哮喘归属于COPD，特别是Marsh掣5】 性气流受限的慢性支气管炎、肺气肿和哮喘；虽然后来的COPD指南已明确提出具有不完 全性可逆受限的哮喘不属于COPD。 二、COPD合并