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申请事项： ?? 申请人（受伤害职工）签字：? 　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日 用人单位意见： ? 经办人签字 ： （公章） 　　　　　　　　　　　　　 年　 　月　　 日 社会保险 行政部门 审查资料 和受理意见 接件时间 年 月 日? 经办人签字：? 年 　?月　　 日? 受理时间 年 月 日　　　　 负责人签字： 　　　　　 （公章） 年　　 月　　 日? 备注： ? 4 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人 ： 受 伤 害 职 工： 申请人与受伤害职工关系： 受 伤 害 职 工 电 话 ： 用 人 单 位 电 话 ： 填表日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 人力资源和社会保障部 制 1 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，须在第1页申请人栏处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 2 职工姓名 ? 性别 ? 出生日期 ? 身份证号码 ? 联系电话 ? 家庭地址 ? 邮政编码 ? 工作单位 ? 联系电话 ? 单位地址 ? 邮政编码 ? 职业、工种或工作岗位 ? 参加工作　 时间 ? 事故时间、地点及主要原因 ??? ? 诊断时间 ? 受伤害部位或职业病名称 ? 是否参加工伤保险 ? 接触职业病 危害岗位 ? 接触职业病 危害时间 ? 受伤害经过简述（可附页） ? 3