病历书写通则.doc

病历书写通则 1.1 文字、格式、用语及书写要求 [规范要求] （1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （2）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。 （3）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病证分析与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（最新版）等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）。 （5）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （6）书写入院记录，首次病程记录及病程记录在书写中出现错误时由书写医师用蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。 （7）患者因同一种病第二次住入同一医疗机构时书写再次人院记录；患者因同一种病3次以上住人同一医疗机构时书写多次人院记录。 （8）患者人院24小时内自己要求出院者，必须要有患者本人或家属签字。24小时内入出院记录要保留病历归档。 （9）用电脑打印的病历，统一使用宋体小四号字体。 （10）术前小结单列，书写时另起一页。 （11）原来的术后病程记录改为术后首次病程记录，书写时另起一页。 （12）手术、麻醉等同意书应当由患者本人签名，委托他人者，必须出具患者的授权委托书，签名时科室应核对法定代理人身份。 （13）术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。 （14）医嘱中已开的检查或治疗项目，而患者因某种原因未做的，应在医嘱备注中注明“未做”标记，医师须在病程记录上加以说明。 （15）出院记录必须在出院时完成。 （16）病案首页一律按新规范书写，首页中的主任或副主任医师、主治医师、住院医师应及时签名，科主任一栏可由病区负责人代签。 （17）有药物过敏者，在长期医嘱用红笔记录。 1．2 病历书写人员资格要求 （1）在本医疗机构工作并已获得执业医师资格者，可书写住院志。 （2）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。 （3）实习医师不能书写人院记录，不能开医嘱。· （4）新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写人院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有合法执业医师签名后生效。 （5）具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。 1.3 病历书写的时限 （1）“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”的“日常病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求及时完成。 （2）“入院记录”、“再次”或“多次人院记录”应当于患者人院后24小时内完成。 （3）“24小时内人出院记录”应当于患者出院后24小时内完成。 （4）“死亡记录”、“24小时内人院死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。 （5）人院8小时内必须完成“首次病程记录”，对于24小时人出院的病人也必须书写首次病程记录。 （6）“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事先完成。 （7）“死亡病历讨论记录”要求在患者死亡后1周内完成，必要时及时讨论。 （8）住院病历要求在出院后48小时内完成归档。 （9）“住院病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。 １.4 病历的阅改 （1）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应当用红笔注明修改日期，并签全名，注意保持原记录清楚、可辨。 （2）上级医师修改病历时用红色墨水笔划双横线修改，并在修改处用蓝黑墨水笔签名，并注明修改日期及修改时间。 （3）主治医师负责阅改人院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病历质量。 （4）入院记录在一页中阅改超过三处，须重新抄写。 （5）住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。 1.5其他 （1）书写病历要求做到认真、准确、客观、符合病情。 （2）每份病历一般应体现三级医师查房。 （3）各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要求有统一印制的化验单、检单粘贴纸，住院病历归档后应将所有检验资料用红色墨水