省直工伤人员工伤复查鉴定表.doc

省直工伤人员工伤复查鉴定表 姓 名 出生年月 贴 小 二 寸 照 片 性 别 身份证 号 码 单位名称 单位类别 单位联系人及电话 被鉴定人 联系电话 工伤时间 工伤部位 上次鉴定 时 间 上次鉴定 结论 申请鉴定 项 目 1.伤残等级□ 2.生活自理障碍程度□ 3.因果关系： 4.辅助器具配置 用人单位 意 见 （公章） 年 月 日 主管部门 意 见 （公章） 年 月 日 劳动能力 鉴定机构 受理意见 （公章） 年 月 日 注：①申请鉴定项目3.4项的，在该栏目空白处填写具体项目名称；无主管部门的可不签署意见。②此鉴定表一式一份，A4纸正反面打印。 查体所见及辅助检查结果： 鉴定专家 意 见 伤残等级为： 生活自理障碍程度为： （专家印鉴） 配置辅助器具为： 其它结论： 年 月 日 劳动能力 鉴定委员会 鉴定结论 （结论印鉴） （公章） 年 月 日