省部产学研结合示范基地（新版）申报书（WORD）广东省.doc

广东省 教育部 科技部 产学研结合 中国科学院 示 范 基 地 申 报 书 （特别提醒：本WOER文档属申报书样板，供申报人提前准备资料参考用，不能直接填写申报。请登录广东省科技业务综合管理系统（）进行网上申报。） 示范基地名称 ： 申报单位 盖章 ： 填 报 日 期： 年 月 日 广东省教育部科技部产学研结合协调领导小组 办公室 广东省中国科学院全面战略合作领导小组 二○一○年三月制 填 表 说 明 1、文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠，凡不填内容的栏目一、申请单位基本情况 示范基地名称 示范基地申报单位基本信息 申报单位名称 负责人 电话 手机 联系人 电话 手机 联系地址 邮编 传真 参与示范基地建设的高校、科研院所 高校名称 科研院所名称 已建立省级以上经认证的研发机构名称 已建立国家级创新平台分支机构名称 示范基地申报单位现状与工作基础 已开展产学研合作的高校、科研机构数（所） 现有科技人员（个） 累计校企、研企合作项目数（项） 技术团队获市以上各类科技奖励项目数（项） 当年研发经费（万元） 设立博士（后）工作站 1．有 2.无 参加产学研战略联盟（名称） 企业科技特派员 共＿ ＿ 人 申报单位近三年承担国家科技项目和经费情况 1.863计划 2.973计划 3. 国家科技支撑计划4.其他计划， 总经费：＿ ＿ 万元 申报单位近三年承担省、市科技项目和经费情况 省级项目＿＿项，市级项目＿＿项，获省级产学研结合项目＿＿项， 总经费＿＿ 万元 近三年知识产权状况 发明 专利 申请数 项 实用新型专利 申请数 项 授权数 项 授权数 项 申报单位上年度经济指标 工业总产值 万元） 出口创汇（万美元） 纳税总额（万元） 税后利润（万元） 本项目是否已有风投介入：□是 □否 投资机构或个人 □广东省粤科风险投资集团有限公司 □其他 投资金额（万元） 填写 股权比例 填写% 风投介入的项目名称 填写 二、示范基地建设方案摘要： 示范基地建设的主要目的和任务 示范基地建设的已有基础和成效 示范基地建设资金预算和经费筹措情况（重点说明申请省拨资金的预算及主要用途） 示范基地的管理体制、运行模式和主要特色（包括基地建设合作各方任务分工及责权利划分） 示范基地建设的保障措施 示范基地建设的计划进度 时 间 进 度 主 要 内 容 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 三、示范基地建设考核目标 （考核目标应尽量明确、具体、量化。可包括促进产学研结合工作的相关政策措施，与高校、科研院所的合作情况，拟组织实施的产学研结合项目，对区域、产业发展的带动和实现的经济社会效益等） 四、创新平台建设人员情况 平台负责人（参与单位均需安排一名负责人） 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在单位 基地所任职务 签名 主要参与研发或产业化的科技人员 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在单位 签名 五、审核意见表 申请单位申报意见 负责人： 合作高校（科研机构）申报意见 （公章） 年 月 日 合作高校（科研机构）申报意见 （公章） 年 月 日 合作高校（科研机构）申报意见 （公章） 年 月 日 合作高校（科研机构）申报意见 （公章） 年 月 日 区（县）科技主管部门意见 经办人： 负责人： 地级以上市科技主管部门意见 经办人： 负责人：