福建师范大学教职工重大疾病医疗补助申请表.doc

福建师范大学教职工重大疾病医疗补助申请表 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 所在单位 ? 参加工作 时间 ? 职称、职务 ? 工资年收入 ? 岗位津贴 年标准 ? 其它收入 ? 家庭年总收入 ? 人均生活费 ? 家庭住址 ? 家庭电话 ? 本人银行卡号 家 庭 成 员 经 济 情 况 姓 名 关系 个人收入 情 况 健康情况 工 作 单 位 住 址 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 患何种重大 疾病住院 一年内累计 住院次数 一年内住院 治疗总费用 医保范围内个人累计自付总费用（只包括医保目录内的药品、诊疗项目及医用材料等，不包括目录外辅助治疗用药、营养制剂、医用高值材料、医技检查、会诊费、床位费、护理费等。） 因患重大疾病治疗所必须的、且目录内无替代产品的医保目录外药品、全血、成份血等医疗费用 申请材料 真实性承诺 申请人签名： 年 月 日 所在单位 审查意见 ? ? 签名：（盖章） 年 月 日 校医疗补助金工作小组审批意见 1、材料审核情况： 2、给予补助金额： 万 仟 佰 拾 元 角 分(￥ ） 签名：（盖章） 年 月 日 备注：1.申请人应如实填报表格中的相关内容，并附上国家二级甲等以上医院的诊断、出院小结、发票和福建省基本医疗保险参保职工住院费用结算单等证明材料（可用复印件）；证明材料须按上述顺序装订，不同次数的住院材料应分开装订。 2.所在单位应对申请人填报的情况及提供的材料进行认真核实。 3.本表一式二份，一份留存医疗补助金工作小组办公室，一份交校医院。 4.本表下载时请双面打印。