药品经营许可证变更申请表.doc

药品经营许可证变更申请表 （零售企业） 企业名称（盖章）： 隶属部门（盖章）： 申请人（盖章或签名）： 办公及手提电话: 传真电话： 邮政编码： 电子邮箱： 填表日期： 年 月 日 茂名市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。 2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。 3、表一中原核准事项要全部填写，申请变更事项根据实际情况填写，不变的事项填写不变。 4、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。 5、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。 表一 申请企业盖章： 许可证编号： 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 营业场所使用 面积（m2） 仓库地址 仓库场所使用 面积（m2） 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核人员 经济性质 隶属单位 经营范围 申请变更理由 表二 审批意见 核准的内容事项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经济性质 许可证编号 经营类别 □处方药　 □非处方药 经营范围 □中成药 □中药饮片 □生化药品　 □化学药制剂 □抗生素制剂　　　　　 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 核准意见 经办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 发证机关 意见 年 月 日