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行政审批事项：建设工程设计方案调整申报表 建筑工程 项目总编号： 申请编号:20 建案申字 变更 许可中心编号： 申报日期:20 年 月 日 申报人信息 单位/个人 组织机构代码 地址 区（县） 道（路、街） 号 法人代表或 负责人 固定电话 移动电话 经办人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 设计单位 单位名称 资质证书编号 设计负责人 资质专用章 联系电话 外地单位备案号 拟 建 项 目 情 况 项目名称 项目位置 区（县） 供地方式 □划拨 □出让 □其他 可用地面积 m2 建设项目 四至范围 东至： 西至： 南至： 北至： 建 筑 设 计 方 案 拟建项目 规划用地性质 地下空间建筑用途 幢数 层数 建筑面积 (m2) 地上建筑高度(m) 地下主体深度(m) 地上: 地下: 地上: 地下: 地上： 地下： 地上： 地下： 地上： 地下： 地上： 地下： 设计指标 总建筑面积 m2 地上面积 m2 地下面积 m2 绿地率 % 建筑密度 % 容积率 绿地面积 m2 机动车泊位 地上 非机动车泊位 地上 地下 地下 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与审批机关无关。 (签章)法人代表20 年月日 1、申请调整内容的情况说明及相关文件； 2、原批复通知书及图纸； 3、调整后建设工程设计方案3份（含建筑效果、总平面 、各层平面、立面、剖面图等），重要项目需提交模型； 4、申报单位（人）委托代理的，需提交授权委托书； 备注： 1、申报人持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证； 2、申报人持有效证件在该审批事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取行政审批证件。 天津市规划局 编制