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让智慧插上创造的翅膀 “创新学习”课外教育实验班报名登记表 编号: 由我们统一填写，此号在超常儿童研究中心为唯一永久编号 为了使教学管理工作更加规范、提高科研教学管理的效率和整体工作水平，我们将为参加活动的学生逐一编号，并为每一个学生建立完整的学籍档案。这些信息对今后的教育、教学活动有积极的参考价值，也可以帮助家长更好地了解自己的孩子。因此，希望各位家长认真填写，以免发生差错。 我们将严格遵守个人信息保密原则，任何人未经允许，都不得查阅该表中的信息。 以下为孩子的个人信息 姓名: 拼音 或英文名 : 出生日期: 年/月/日 家庭住址 家长联系电话 性别 国籍 民族 血型 是否独生子女 1.是 在他/她之前，母亲曾怀孕过 次 2.否 兄弟姐妹几人: 人 ，排行第几: 。 出生地 省/直辖市 县/区 户口所在地 身份证号 住宅电话（包含区号） 邮政编码 有何特长 此前所在学校 幼儿园 全称 是否有肢体障碍 1.否 2.是 请具体说明 : 以下为母亲的个人信息 姓名: 拼音 或英文名 : 出生日期: 年/月/日 有何特长 联系电话 上学时所学专业 血型 国籍 民族 是否独生子女 1.是 2.否 兄弟姐妹几人: 人 ，排行第几: 。 出生地 省/直辖市 县/区 户口所在地 身份证号 住宅电话（包含区号） 邮政编码 是否有吸烟经历 1.从不吸烟； 2.怀孕前曾吸烟，怀孕后就再也不吸烟了； 3.怀孕前吸烟，怀孕时停止，生完孩子后继续吸烟； 4.无论怀孕前后，一直有吸烟习惯。 是否有饮酒经历 1.从不饮酒； 2.怀孕前饮酒，怀孕和哺乳期间不饮酒，以后继续饮酒； 一直饮酒，但从不过量； 4.经常饮酒，偶尔会喝醉； 5.有饮酒的爱好，且经常喝醉。 是否有肢体障碍 1.否 2.是 请具体说明 : 受教育程度 1.研究生； 2.本科； 3.大专； 4.中专/高中； 5.初中 或以下 。 当前职业 教师； 军人； 公司职员； 个体经营者； 科研技术； 6.音乐艺术表演。 在当前工作单位之前曾几次换过工作单位 没有； 一次； 两次； 4.三次 或以上 。 政治面貌 共产党 民主党 3.无党派 目前所在工作单位： 职务 或职称 ： 以下为父亲的个人信息 姓名: 拼音 或英文名 : 出生日期: 年/月/日 有何特长 联系电话 上学时所学专业 血型 国籍 民族 是否独生子女 1.是 2.否 兄弟姐妹几人: 人 ，排行第几: 。 出生地 省/直辖市 县/区 户口所在地 身份证号 住宅电话（包含区号） 邮政编码 是否有吸烟经历 1.从不吸烟； 2.怀孕前曾吸烟，怀孕后就再也不吸烟了； 3.怀孕前吸烟，怀孕时停止，生完孩子后继续吸烟； 4.无论怀孕前后，一直有吸烟习惯。 是否有饮酒经历 1.从不饮酒； 2.怀孕前饮酒，怀孕和哺乳期间不饮酒，以后继续饮酒； 一直饮酒，但从不过量； 4.经常饮酒，偶尔会喝醉； 5.有饮酒的爱好，且经常喝醉。 是否有肢体障碍 1.否 2.是 请具体说明 : 受教育程度 1.研究生； 2.本科； 3.大专； 4.中专/高中； 5.初中 或以下 。 当前职业 教师； 军人； 公司职员； 个体经营者； 科研技术； 6.音乐艺术表演。 在当前工作单位之前曾几次换过工作单位 没有； 一次； 两次； 4.三次 或以上 。 政治面貌 共产党 民主党 3.无党派 目前所在工作单位： 职务 或职称 ： 完