身份证字号异动切结书.doc

身份證字號異動切結書 本人 ，原持有身分證字號： ，因與他人身份證字號重複遭戶政機關強制變更，更新後之身份證字號為: ，導致無法有效使用原名下帳號__________________之相關服務，今日提出身份證字號變更之申請，並附上戶政機關之異動記錄證明，同意遊戲橘子數位科技股份有限公司協助更新身份資料，俾利本人於簽署日後可有效使用該帳號服務。 日後若有任何第三人對於該帳號有主張或爭議時，由本人自行負責，概與　貴公司無涉。　　 此致 遊戲橘子數位科技股份有限公司 立 書 人： (簽名及蓋章) 身份證字號： 出生年月日： 戶籍地址： ＊未滿法定年齡二十歲之會員務必由法定代理人填寫以下資料方可辦理 法定代理人： (簽名及蓋章) 身份證字號： 出生年月日： 戶籍地址： 身份證or戶口名簿 正面影本 請務必影印貼上 帳號持有人 之證件 未滿20歲之玩家請另附上 法定代理人 之證件正反面影印本 身份證or戶口名簿 反面影本 請務必影印貼上 帳號持有人 之證件 未滿20歲之玩家請另附上 法定代理人 之證件正反面影印本 中 華 民 國　　　 年　 月　　 日