重庆市教师资格申请人员体检表.doc

重庆市教师资格申请人员体检表 姓名 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 联系电话 既往病史（本人如实填写） 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 　　　米 　　 米 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外科 身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内 科 营养状况 医师意见 签名 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 它 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名 体检结论 负责医师签字: 体检医院意见 年 月 日