金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表.doc

金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表 项目名称 单位名称 企业性质 地址 邮编 工作联系人 电子邮箱 传真 项目审批核准单位 文 件 号 设计单位 资质 安全预评价单位 资质 设计能力（库容） 开采方式(筑坝形式) 项目总投预算 其中：安全预算 项目简介： 项目重大危险源，主要危险、因素：预评价意见落实情况： 建设单位： （盖章） 年 月 日 锡林郭勒盟建设项目安全设施 设 计 审 批 表 项 目 名 称 建设单位（盖章） 建设单位负责人 申报日期： 年 月 日 锡林郭勒盟安全生产监督管理局印制 填表说明： 一、本表在提出审查申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。 二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。 三、专家组填写第4、5页相关内容。 四、其它参加评审单位人员填写第4、5页相关内容。 五、安全卫生措施中说明建设项目中的防机电伤害、通风、除尘、防毒、防辐射、防火防爆、防暑降温、防噪音等方面的设计。 六、本表一式四份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。 建设单位名称 企业性质 建设单位地址 联系电话 建设项目名称 项目建设地址 项目许可部门 项目许可类型 项目总投资 其中：安全设施投资 设计单位名称 资质证号（甲乙）： 建设规模及内容： 设计采用的主要依据（技术文件） 生产工艺及主要危险危害因素： 拟采用的安全卫生措施： 建设单位安全生产机构意见： 负责人签字： （ 盖章） 年 月 日 专家审查意见 专家结论 专家组长签字： 组织审查负责人签字： 年 月 日 安全生产监督管理部门意见：（另附页） 年 月 日 参加审查专家名单 姓名 单位 职称 专业特长 评审会参加单位代表名单 姓 名 单 位 职务/职称 分管工作 备注