长沙市工伤认定申请表.doc

长沙市工伤认定申请表 （建筑企业专用表） 申请人： 受伤害务工人员： 填表日期： 年 月 日 长沙市人力资源和社会保障局 制 填 表 说 明 1、用打印、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死 亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从 事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在 何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害务工人员的居 民身份证；医疗机构出具的务工人员受伤害时初诊诊断证明书，或者 依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业 病诊断鉴定书）；务工人员受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之 间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）务工人员死亡的，提交死亡证明及火化证复印件； （二）在工作时间或工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意 外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落 不明的，提交公安部门的证明或者其它相关证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨 道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关机关出具的法律文书 或人民法院的生效裁决。 （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之 内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的， 提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的， 提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害务工人员或者其近亲属、工会组 织提出工伤认定申请并签字。 8、建筑企业意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否 属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、提交的其它相关材料用A4纸张附申请表后，并在纸质材料左 侧装订成册。 10、此表一式四份，工伤保险经办机构、社会保险行政部门、申 请人、受伤职工各留存一份。 务工人员姓名 性 别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 建筑企业名称 联系电话 工程项目名称 联系电话 项目地址 职业、工种 或工作岗位 进入工地 时 间 事故时间、地点 及主要原因 受伤害部位 及诊断 诊断时间 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述 （可附页） 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 建筑企业意见： 经办人签字: （公章） 年 月 日 经办 机构 调查 意见 经办人： 审核人： 负责人 ： （公章） 年 月 日 年 月 日 社会 保险 行政 部门 审查 意见 经办人签字: 年 月 日 负责人签字: （工伤认定专用章） 年 月 日 备注