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病案记录 地（州） 县（）单位名称 姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日（ 岁） 职业： 身份证号： 民族： 登记号： 病案号： 现住址： 户籍地址（外地户籍者填写）： 已在本辖区居住的时间： 工作单位： 电话：患者家庭年人均收入：元/年 联系人1姓名： 电话： 联系人2姓名： 电话： 患者来源：因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他 羁押人员：是 否 主诉： 现病史： 本次症状出现日期： 年 月 日； 本次首诊日期： 年 月 日 本次就诊时症状：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他 既往结核病诊断和治疗情况：无 有 （如有，填下列项目） 首次确诊日期：年月 抗结核治疗史：有无 首次治疗日期：年月 累计用药量：H 天R 天，S天，E天 Z 天 停止治疗原因：治愈（满疗程，医嘱停药）症状好转（自行停药）其他 既往史： 卡介苗接种史：有 无 肝病史： 有 无 肾病史： 有 无 与结核病患者的密切接触史：有 无 药品过敏史：有 无 体格检查： 一般情况：体温（ ℃）血压（ / mm Hg）脉搏（ 次/分）呼吸（ 次/分） 体重（ kg） 胸部检查： 心脏检查： 肝脏检查： 肾脏检查： 其他： 结素试验、影像学和实验室检查： 结素试验（PPD）结果： mm； 试验日期： 年 月 日 X线检查结果： 空洞： 有 无 X线号： 痰菌检查： 痰涂片检查结果：阴性 1+ 2+ 3+ 4+ 未查及原因： 痰培养检查结果：阴性 1+ 2+ 3+ 4+ 未查及原因： 痰培养检查结果报告时间： 年 月 日 药敏试验结果：H 耐药 敏感 污染 未做 R 耐药 敏感 污染 未做 E 耐药 敏感 污染 未做 S 耐药 敏感 污染 未做 药敏试验结果报告时间： 年 月 日 HIV抗体检测结果：已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供 如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： /mm3报告时间： 年 月 日 结果登记： 本次确诊日期： 年 月 日 诊断结果： 合并其他系统结核：无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他） 合并症： 无 有（糖尿病尘肺精神病其他） 本次登记日期： 年 月 日 患者登记分类：新患者 复发 返回 初治失败 其他 治疗情况： 本次治疗日期： 年 月 日 治疗分类：初治 复治 治疗方案： 抗结核药品费用支付方式：免费 自费 其他（公费、社保等） 治疗管理方式：全程督导 强化期督导 全程管理 自服药 变更方案： 变更日期： 本次诊断结核病时HIV阳性者已开始抗病毒治疗：无 有，开始日期： 年 月 本次诊断结核病时HIV阳性者已开始CPT治疗：无 有，开始日期： 年 月 医生签名：肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录 日期 取药登记 询问患者上次取药后的 服药及管理情况 实际 痰菌检查 预 约 下 次 随 访 日 期 医 生 签 字 次序 取药量 （月） 应 服 药 次 数 实 际 服 药 次 数 督导人员 督导服药 自 服 药 村（社 区）医 生访视 次数 阳 性 阴 性 未 查 医 护 人 员 家 庭 成 员 其 他 第1次 - - - - - - - - - - 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 第7次 第8次 第9次 第10次 治疗管理结果 停止治疗日期： 年 月 日 停止治疗原因：治愈 完成疗程 死亡（结核、非结核）失败 丢失