附件安徽医科大学研究生家庭情况调查表.doc

附件2： 安徽医科大学研究生家庭情况调查表 培养单位： 填表日期： 年 月 日 本人基本情况 姓名 性别 出生年月 专业 学号 民族 录取类别 科学/专业学位 导师 政治 面貌 毕业 学校 入学前户口 □城镇 □农村 联系方式 身份情况 □孤残 □单亲 □烈士子女 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）— 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位、联系电话 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签 章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）—