附件年米兰世博会青少年文化交流团.doc

附件1.姓 名 性别 民族 贴照片处 (2寸彩色证件照) 拼 音 出生日期 年 月 日 出生地 身份证号 学 校 英文校名 学校地址 邮编 学校联系人 电 话 传真 家庭住址 邮编 通信地址 邮编 家庭电话 区号( ) 电子邮件 护照号码 护照有效期 父亲姓名 出生日期 职业 工作单位 联系电话 区号( ) 手机 传 真 电子邮件 母亲姓名 出生日期 职业 工作单位 联系电话 区号( ) 手机 传 真 电子邮件 紧急联络人（非父母） 关系 联系电话 区号( ) 手机 主要社会关系是否有人在国外 是 □ 否 □ 姓名 与学生关系 所在国家 驻外原因 长期居住 □ 长期工作 □ 短期工作 □ 有无饮食禁忌 是否晕车 有无宗教信仰 是否有过敏经历 三年内出访国家和时间 第一外语 学习时间 水平 第二外语 学习时间 水平 兴趣爱好 及课余安排 奖惩情况 家长意见 父母双方签字： 时间： 年 月 日 申请人 我保证以上内容均属实。 签字： 时间： 年 月 日 学生生理和心理健康状况 校医签名： 年 月 日 学生在校表现 班主任签名 年 月 日 派出学校意见 校长签名 年 月 日（盖章） 联系人：富曦萱 电 话8003 传 真66411885 电 邮：fuxixuan@ceaie.edu.cn 填表须知 1. 请尽量使用电脑打印或用黑色墨水笔用楷体认真填写。 所有情况请如实、逐项填写、不得空项。一旦发现内容不实，即取消参加项目资格。 紧急联络人请填写父母以外的、可以随时联络到的联系人信息。 所获奖励请附复印件，否则视为无效。 学生健康状况、在校表现、学校意见三项由学校填写，盖校章后汇总本校申请表统一传真至中国教育国际交流协会。 请务必提供个人电子邮箱和父母详细联系方式，包括工作电话、家庭电话、手机、电子邮箱和传真等，以备项目期间取得联系。 如有其他说明，请另附纸。