附件特种设备作业人员复审申请表填写样表.doc

附件 1： 特种设备作业人员复审申请表（填写样表） 姓 名 张虹明 性别 男 照片二寸 通信地址 上海市**路**号**室 学 历 高中 邮政编码 830001 身份证号 ***************** 手 机 ******** 申请复审 作业种类 锅炉作业 申请复审 作业项目（代号） G1或者G2或者G3 证书编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理领证手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 ****年**月至****年**月 单位：************** 工种： ***** ****年**月至****年**月 单位：************** 工种： ***** 安全教育培训和 实习情况 复审资料 □ 《特种设备作业人员证》(原件、复印件)1份 □ 持证期间安全教育和培训证明（1份） □ 持证期间从事该持证项目的证明(1份) □ 体检证明(听力、视力、四肢健全)（1份） □ 没有违章作业等不良记录证明(1份) □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） □ 其它 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良 记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 附件 2： 特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性别 照片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目（代号） 证书编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理领证手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育培训和 实习情况 复审资料 □ 《特种设备作业人员证》(原件、复印件) □ 持证期间安全教育和培训证明（1份） □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 安全教育培训和培训证明（1份） □ 体检证明(听力、视力、四肢健全)（1份） □ 没有违章作业等不良记录证明 □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良 记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 班级 作业项目 班主任 附件 3： 委托培训协议 协议编号：201 YBPX 委托方(甲方)： 服务方(乙方)：新疆益安特检工程有限公司 依据《中华人民共和国合同法》的规定，协议双方就以下委托培训事宜，经协商一致，签订本协议。 一、服务内容 甲方委托乙方对其人员进行：锅炉□/ 锅炉水（介）处理□/ 压力容器□/ 压力管道□/气瓶充装□/ 电梯□/ 起重机械□/ 厂（场）内专用机动车辆□/ 安全管理□/ 安装维修□/锅炉水（介）质处理检验检测□/ □等作业人员培训。 二、责任和义务 1．甲方应按要求及时、准确提供相关个人资料，并对其真实性负责。 2．甲方应按要求，按时参加培训，并不得中途退学、无故旷课、迟到、早退等，并遵守各项规章制度。如甲方人员在培训期间违反有关安全规定或自身原因发生人身伤亡事故及其他事故，责任自负。 3．如需在甲方场地进行培训时，甲方负责提供培训场地及乙方人员的食宿。 4．乙方应安排合格的师资力量，依据相关法规、规范的要求，制定教学方案、教学计划并接受甲方合理化建议，完成培训工作并保证教学质量。 5．乙方在培训过程中，有何变化事宜应及时通知甲方。 6．甲方认为需要保密的资料，乙方因教学需要查看的，乙方负有保守秘密的义务。 三、费用及其支付方式 培训费：（大写）： 万 仟 佰 拾 元整。（小写）：￥ 元整。 1．甲方应在签订协议后一次性付清培训费用。 2．乙方收到费用后，按照规定出具收费凭证。 四、违约责任 1．甲方违反本协议相关约定，应承担违约责任，乙