附件申请书示范文本1.doc

附件2：申请书示范文本1 香港医师在内地短期行医执业注册申请表 姓名：王× 性别：男 出生日期： 1960年 1 月 1 日 照片 香港永久居民身份证件号码：×××××××××× 联系电话：××××××× 通讯地址：香港×××路×××号 电子邮件： 医学专业最高学历： 硕士研究生 毕业学校：香港大学医学部 所学专业： 内科专业 毕业时间： 1987 年6 月10日 毕业证书编号：××××××× 取得香港行医资格时间：1990年2月1日 行医资格证书编码：××××××× 在香港执业机构名称：香港×××医院 在香港执业机构从事专业：内科专业 申请执业类别：临床 申请执业范围：内科专业 申请人签名：××× 2009年8月1日 内地聘用医疗机构名称：钦州×××医院 拟 从 事 专 业：内科专业 聘 用 时 间： 2009年 8 月14 日至2009 年9月14日 （医疗机构盖章） 2009年8月1日 设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见： 经办人签字： 卫生行政部门主管厅（局）长签字： （卫生行政部门盖章） 年 月 日 附件2：申请书示范文本2 澳门医师在内地短期行医执业注册申请表 姓名：张× 性别：男 出生日期： 1960年 1 月 1日 照片 澳门永久居民身份证件号码：×××××××××× 联系电话：××××××× 通讯地址：澳门×××路×××号 电子邮件： 医学专业最高学历： 硕士研究生 毕业学校：澳门大学医学部 所学专业： 内科专业 毕业时间： 1988年9月10日 毕业证书编号：××××××××× 取得澳门行医资格时间：1989年1月1日 行医资格证书编码：××××××× 在澳门执业机构名称：澳门×××医院 在澳门执业机构从事专业：内科专业 申请执业类别：临床 申请执业范围：内科专业 申请人签名：×× 2009年8月5日 内地聘用医疗机构名称：钦州×××医院 拟 从 事 专 业：内科专业 聘 用 时 间： 2009年8月18日至2009年9月 18日 （医疗机构盖章） 2009年8月6日 设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见： 经办人签字： 卫生行政部门主管厅（局）长签字： （卫生行政部门盖章） 年 月 日 附件2：申请书示范文本3 台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表 姓名：张× 性别：男 出生日期： 1960年 1 月 1 日 照片 台湾永久居民身份证件号码：×××××××××× 联系电话：×××××× 通讯地址：台湾×××路×××号 电子邮件： 医学专业最高学历：硕士研究生 毕业学校：台湾×××大学医学部 所学专业：外科专业 毕业时间：1985年3月5日 毕业证书编号：××××××××× 取得台湾行医资格时间：1989年1月1日 行医资格证书编码：×××××× 在台湾执业机构名称：台北×××医院 在台湾执业机构从事专业：内科专业 申请执业类别：临床 申请执业范围：内科专业 申请人签名：×× 2009年8月5日 大陆聘用医疗机构名称：钦州×××医院 拟 从 事 专 业：内科专业 聘 用 时 间：2009年8月20日至2009年9月20日 （医疗机构盖章） 2009年8月6日 设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见： 经办人签字： 卫生行政部门主管厅（局）长签字： （卫生行政部门盖章） 年 月 日