附件福建省流动人口一孩生育服务登记表.doc

附件1 福建省流动人口一孩生育服务登记表 登记号： 登记日期： 年 月 日 登 记 须 知 1、流动人口一孩生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认； 2、登记人必须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况； 3、登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任； 人口计生部门将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门信用档案。 本人已阅读该须知内容。 登记人（签名）： 男方基本情况 女方基本情况 姓 名 联系电话 姓 名 联系电话 身份证号 身份证号 婚姻状况 结婚证号 结婚时间 婚育证明号 生育子女状况 是否领养 生育子女状况 是否领养 户 籍 地 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 户 籍 地 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 户籍地实际居住地址 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 门牌号 户籍地实际居住地址 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 门牌号 现居住 地 址 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 门牌号 现居住 地 址 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 门牌号 就业单位名 称 就业单位名 称 就业单位地 址 就业单位地 址 承 诺 本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。 丈夫（签名、指纹） 妻子双方（签名、指纹） 代办人（签名、指纹） 代办人身份证号： 代办人联系电话： 年 月 日 核实情况 □ 在人口信息系统核查 □ 属实 □ 不属实 □ 向户籍地核查 □ 及时反馈 □ 属实 □ 不属实 □ 核查时间： □ 反馈时间： □ 无法查实 办理结果 □ 核实无误后办理 证明编号： □无法查清，依承诺办理 证明编号： □不予办理 □ 不符合生育政策 □ 所提交的材料与事实不符 □ 其他： 结果通报 年 月 日，通过 方式向户籍地通报该夫妇已办理一孩生育登记的情况。 乡（镇、街道）计生工作机构意见（公章） 经办人 联系电话 登记时间