止凝血研究在脓毒症中的进展.pdfVIP

天津医药2011年2月第 39卷 第2期 187 止凝血研究在脓毒症中的进展 任 静 门剑龙 关键词 血液凝固 脓毒症 创伤和损伤 烧伤 血小板 弥漫性血管内凝血 内皮细胞 综述 在脓毒症所致的多器官功能障碍的病理发展过程中，外 一 步炎症损伤或功能障碍 ，清除活化凝血因子的能力减弱 ． 周微循环的干扰 ，白细胞和活化补体对组织和细胞的损害， 使微血栓形成并造成二次损伤和DIC加重 ，从而引发了亚急 使患者内皮细胞 、血小板和凝血系统功能紊乱 ，从而导致弥 性DIC 。两者机制上的差异是明显的。Kushimoto等 1研究 漫性血管内凝血(DIC)的发生。研究表明，止凝血系统的功 认为，在创伤患者和脓毒症患者间，凝血功能异常、器官功能 能紊乱与患者预后密切相关，尽管有关脓毒症的相关抗凝血 紊乱和DIC预后存在显著的差异。 治疗研究获得进展，但除了活化蛋白C替代疗法外 ，近期几 乎所有的关于脓毒症抗凝 、抗炎的临床试验均未成功n1。脓 2 血小板在脓毒症所致的内皮细胞损伤过程中的作用 毒症仍伴随很高的病死率。对于脓毒症的研究 目前已经逐 血小板除具有止血功能外 ，还是病原微生物侵入时调 步拓展到对于DIC的早期诊断、预后评估以及血管内皮损伤 节免疫反应的重要介质。脓毒症时循环中的血小板能够与 等领域，现就相关脓毒症止凝血研究现状综述如下。 脂多糖结合 ，经由T0l1样受体 (Toll—likereceptors，TLRs)介 导，结合中性粒细胞，并诱导 白细胞外杀菌途径 (neutrophil 1 脓毒症DIC与创伤DIC extracellulartraps，NETs)的形成。TLRs主要参与机体感染防 目前 ，国际上许多机构，包括 日本厚生劳动省、国际血栓 御，但在全身感染时也参与损伤性的微血管功能紊乱和器官 与止血协会 (ISTH)和日本急诊医学协会 (JAAM)都提出了关 衰竭。随后产生肿瘤坏死因子一Of．(tumornecrosisfactor一仪， 于DIC的诊断标准。这些标准中均采用凝血酶原时间、血小 TNF一0)【以及活性氧(reactiveoxygenspecies，ROS)的合成 ，最 板计数 、纤维蛋白原、纤维蛋白(原)降解产物或D一二聚体等 终导致内皮细胞损伤和血管炎 。在脓毒症时，细菌性产物 指标用于止血异常监测。其中JAAM的DIC诊断标准的敏感 可显著改变血小板在网状内皮系统噬菌过程中的作用，并且 性在几套标准中是最高的，但特异性尚不清楚 。严重脓毒 还影响血小板的快速清除和早期的炎症过程 J，但直至 目前 症的病死率约为35％～45％，其中合并DIC的患者的病死率 为止，尚没有足够的研究证明，细菌性产物可以引起血小板 高于未合并DIC的患者 ，表明脓毒症患者的DIC发生频率很 自身对血管内皮细胞的直接影响。 高且预后不良 。所以早期诊断和治疗DIC，对最终预防脓毒 Kuckleburg等 通过观察负载细菌的血小板与内皮细胞 症DIC所致死亡是必要的。创伤患者(特别是头部外伤)存 间的相互作用发现通过生成ROS可激活半胱天冬酶(Cas． 在凝血紊乱 ，可导致DIC的频繁发生，其程度与脓毒症类似， pase)8和Caspase9以诱导凋亡 ，而FasL／Fas间的交互作用似 但脓毒症患者的28d病死率显著高于创伤患者n。另一项关 乎是独立的，研究认为抑制血小板与内皮细胞相互间的作用 于头部外伤患者的前瞻性研究显示，合并DIC患者比未合并 可减轻内皮细胞的损伤并改善脓毒症患者的病情。这种关 DIC患者的预后更差 ，与创伤患者比较，脓毒症患者表现为血 于血小板经由ROS生成诱导凋亡的新机制同样不能体现出 小板