人误研究的组织定向.pdfVIP

维普资讯 人类工教学 1999年 3月第 5卷第 l期 文章编号：1006 8309c1999}01 0044 04 人误研究 的组织定 向 王二。丑(中国科学院 理所 ，北京 100101) 摘 要：传统的人误研究为个体定 向：90年代 以来，逐渐形成丁 分析事故的组织 因素为主的组织定 向。Reason首先分析了复杂系统的新特征 ，提出复杂系统 中事故大新 因果模 型。这个模 型特 别提 出潜在 的 管理错误系统安全的威胁 。Wilpert和 Qvale主编 的<危险工作系统的可靠性与安全》一书礼集了欧美学者对 事故中组织错误的类型厦作用的分析 ，成为人谩研究的组织定 向里程碑 。 美键词：人误 ；复杂系统 ；事故 因果模型；潜在错误 ；组织错误 中圈分类号 ：x913 文献标识码 ：A 传统的人误 (humanerror)研究为个体定向， 所著的新书 人《误》，却一改他过去的研究传统 ． 即 实验心理学方法分析个 体 的人误 类型 及形 大量篇幅建立复杂系统的事故 因果模型 ，并着重 式 ， 及 体‘各种行为的可靠性。仅就其应用意 分析 r管理错误 (managementfailures)在其 中的 义而 言，这种研究定 向的局限性是显然的。人误 作用 。Rea~n首先承认 ，任何一个工业系统都 是不可避免的 ．只能尽可能地控制其影响 因此 ， 是 一个复 杂 的社 会 技 术 系统 ( ial—technical 人误对系统运行安全的威胁始终存在 。 system)。在这个前提下 ，Reason总结 r这种复杂 70年代到80年代，人类发生 了几次有史 系统发展的 4个新特征 第 ·，系统越 来越 自动 以米最惨重 的事故 ，如 1977年西班牙特 内里费岛 化。自动化是鉴于人的可靠性不如技术设备高和 机场 枧相撞事故 、l984年印度博帕尔毒气泄漏 稳定而采用的措施 不幸 的是 ，许多系统 的 自动 事故 l986年美 国挑 战者 号航 天飞机爆 炸事故 、 化并未减少或 控制人误 的影响。相反 ，人误发生 1986年苏联切尔诺 贝利核 电站爆炸事故。分析 的可能性及影 响却更大 _r 第 二，系统越来越复 这蝗事故可 发现，这些事故所在系统都是包括 杂和危险 这一特征 与追求 自动化 的倾 向相关 技术设备 、人 及组织诸方面成分 的复杂系统。 联 。小的技术失效或人误对系统 的威胁 比 往更 这些事故都有人误及其他人因(humanfactors)的 大 了 第三 ，系统越来越不透明。操作 者的行为 作用 这些事故强烈地震撼 了全人类 ，也震撼 了 可能为系统发生什么效应 ， 及通过哪些功能子 科技工作者。人们终于认识到，虽然人类积聚和 系统发生这种效应 ，都不为操作者和管理者直接 使用能量的能力有了飞速的发展，但安全控制能 感知。这给系统 的安全控制和监管带来更多的困 量的能力远远地落后。 一些人因此对科学技术的 难 。第四，系统 的防御设施的技术越 来越多。为 新发腱对 人类 社会的作用产 生 了怀疑 与此相 了防J卜技术失效和人误对系统运行安全 的威胁 ， 反 各学科的科学家却致力于深入分析复杂的事 系统没计普遍采 用 了 “纵深防御 (def— —In— 故因果模型。 期提 高对复杂系统安全控制的能 depth)11的思想 ，即增加系统 的冗余性和容错性 力．存这种研究中，逐渐形成 r从组织角度分析 由于复杂系统 的这些新特征 ，事故的因果关系发 人误的新趋势。姑且将这种新趋势称之为人误研 生 了很大改变。任何技术失效或人误只是