科技型中小企业技术创新基金专家库专家候选人推荐表.docVIP

附件2： 科技型中小企业技术创新基金专家库 专家候选人推荐表 工作单位： 姓 名： 职务/职称： 科学技术部 科技型中小企业技术创新基金管理中心 二○一一年六月  填 表 说 明 表内所列项目，应实事求是地认真填写。 表内项目本人没有的，可写“无”。书写时一律使用黑色钢笔，字迹要工整、清楚。个别项目填写不下时，可加附页。 表内的年、月、日一律使用公历。 附件中“领域、子领域和方向”是本推荐表非常重要的部分，请认真选择熟悉的内容。遇跨学科情况，请在相关领域查找。未列出的领域、子领域或方向可填写在附件中对应的“其他”栏内。 本表可以复印。 如有问题，请与科学技术部科技型中小企业技术创新基金管理中心审理部联系。 电话：010 电子信息——603或610 生 物 医 药 ——602或608 新 材 料——605或606 光机电一体化——601或609 资源环境——604或609 新能源和高效节能——604或609 传真：010 基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 年 月 日 职务 职称 最高学位 获得时间 身份证件 号码 留学国家 工作单位全称 （具体到处室） 单位类别 请用√选择 ·科研院所 ·行业管理部门 ·大专院校 ·企业 ·其他 所在省市 省 市 通讯地址 邮 编 办公电话（含区号） 传 真（含区号） 家庭电话（含区号） 手 机 电子信箱 E—mail 寻呼机（含区号） 技 术 专 长 1、在附件3中选择熟悉的领域、子领域和方向 说明： 本项为必选项。 请在附件中选择最熟悉的领域（最多选3个），子领域（最多选4个）和方向（最多10个）。 请在选中的项打√。 ● 附件中未列出的领域、子领域或方向可填写在附件中对应的“其他”栏内。 2、请将所选择方向，按熟悉程度排序 （只填对应方向的代码） 方 向 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 其他专长 在评审所熟悉领域的项目时，除技术方面的评价外，还能评审： （请在选中的项打√） ·产品市场预测 ·项目投资估算 ·企业财务报表 ·经济效益分析 主要学习经历 起止时间 学校及院系 专 业 学 位 （含访问学者） 国内最 后学历 国外最 后学历 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务/职称 本 人 专 业 领 域 研 究 开 发 情 况 专业研究及获奖情况 项目或课题名称 项目 或 课题 来源 完成情况 获奖情况 完成情况 完成时间 奖项名称 获奖等级 获奖时间 注： 项目、课题来源指下达或委托任务单位，如国家、部门、地方、企业、单位自有等。奖励情况以获国家、省（部）级为主。 产品或技术产业化情况 产 品 或 技 术 名 称 所处阶段 生产销售企业/单位 注： 产品或技术指以在市场销售为目标的产品或技术。 所处阶段指：研发、中试、批量生产（或正式销售）等三级情况。 生产销售企业/单位：指生产和销售该产品或技术的企业或单位。 社会兼、聘职情况 起止时间 兼（聘）职单位 兼（聘）职身份 说 明 注：如学会、协会、标准化技术委员会以及政府部门的各类专家委员会等。 参加创新基金项目评审评估情况 参加科技型中小企业技术创新基金项目评审工作的情况： ●是否参加过评审会： ■ 是 ■ 否 ●第一次参加评审会的时间： 年 月 ●参加评审会的次数 共 次 ●曾经评审的项目总数： 共 个项目 参加科技型中小企业技术创新基金项目评估工作的情况： ●是否参加过项目评估工作： ■ 是 ■ 否 ●第一次参加评估工作的时间： 年 月 ●曾经评审的项目总数： 共 个项目