2010年美国肝病学会肝细胞癌临床指南更新版解读.docVIP

2010年美国肝病学会肝细胞癌临床指南更新版解读 叶胜龙，陈荣新（复旦大学附属中山医院 肝肿瘤内科 复旦大学肝癌研究所，上海 200032） 美国肝病学会（AASLD）2005年发布的《肝细胞癌（HCC）临床指南》[1]（简称：2005年指南）是国际上最广泛公认的HCC临床诊断治疗的指南，也是国际临床试验设计与评价最主要的依据。2010年，AASLD在线发表了《HCC临床指南更新》（简称：更新版指南），根据5年来HCC临床实践的循证医学证据，对2005年指南进行更新。该更新版经过若干小修正，目前仍为在线发表。本文通过与2005年指南的比较，重点解析更新版指南对2005年指南的修改。 1　HCC监测 两版临床指南都强调了对高危人群进行HCC监测的重要性。对于HCC高危风险的人群，应纳入监测。推荐纳入监测的高危人群包括：40岁以上或50岁以上的亚裔乙型肝炎病毒（HBV）携带者，有HCC家族史或肝硬化的HBV携带者，以及其他肝硬化患者。由于美国给予HCC患者优先安排肝移植，故列入肝移植等候名单的患者应筛选HCC。尽管直到最近还缺乏获益的证据，HCC监测已经被广泛应用。一项在中国进行的随机对照试验显示每6个月进行甲胎蛋白（AFP）和超声检查的监测对HCC患者的生存获益。该研究登记了18 816例乙肝感染患者，监测组HCC相关的死亡率降低了37%。这也是国际上惟一一项证实监测作用的随机对照试验（RCT）。理想的结果应该能够被其他地区的试验所证实，所以仍然有必要进行其他RCT评价监测是否获益。HCC监测的目标是降低疾病死亡率，至少也应能延长生存期。评价监测的研究的报告需要考虑几个来源的偏倚，如领先时间和长度的偏倚。只有RCT能够彻底排除这些偏倚。一些研究已经表明监测确实能够发现早期病变，所有受领先时间偏倚影响的非对照研究的结果也提示监测提高了生存期。 1.1　监测方法　 两版指南都明确推荐使用超声作为监测的主要方法。根据近期文献作者，认为AFP或其他血清学试验用于HCC监测不及超声敏感。监测可在＜2 cm、2～5 cm和＞5 cm 3个不同的时期确定HCC，其目标是尽早确定HCC，以最大可能获得根治的机会。HCC监测应在肿瘤＜3 cm（最好＜2 cm）能确定HCC。有资料显示，当肿瘤直 径＜2 cm时，AFP升高不明显。对于AFP，作者认为AFP以__________20 ng/ml作为界定值，敏感性太低，仅有60%，故AFP检测不能作为监测试验使用。鉴于我国HCC大多是与乙肝感染相关，而不同于国外HCC致病因素（多为丙肝、酒精、代谢性因素），结合前述我国RCT结果，AFP检查应该包括在我国的HCC常规监测方法中。美国国家综合癌症网络（NCCN）2010年指南中也推荐在高危人群中，定期AFP和超声检查监测HCC。 监测的间隔　 2005年指南中提及的监测间隔为6~12个月。更新指南中明确提出每间隔6个月应使用超声进行HCC监测。高危人群也不需要缩短监测间隔时间。这一结果是根据最新的循证医学证据确定的。已有文献证实了接受6个月筛查间隔的患者肿瘤分期较早、微小HCC（肿瘤＜2 cm）的比例较高；接受有效治疗的患者比例更高；生存期也显著长于12个月监测间隔的患者。但对于HCC高危患者也不需要缩短监测间隔。 2　HCC诊断 对于HCC的诊断主要包括血清学、影像学和组织细胞学。 血清学诊断即肿瘤标记的检测。AFP是HCC相对特异的肿瘤标记，但近年国外的临床研究提示，AFP在肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和结肠癌肝转移患者中也可升高，而且ICC在多伴有肝硬化。尽管ICC发病率远较HCC为低，但两者均常见于肝硬化患者，肝内发现占位性病变伴AFP升高并不一定意味着就是HCC，需要仔细加以鉴别。因此，更新版指南不再推荐AFP作为诊断HCC的依据，而主要依赖于影像学检查和细胞学诊断。但我国和大部分亚太地区的HCC患者多有AFP明显升高，与ICC相比仍有鉴别价值，仍可用于HCC的诊断。影像学诊断包括计算机化断层扫描（computerizedtomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）和超声检查。由于超声造影在美国尚未普遍应用，更新版强调主要以对比增强的动态CT扫描或MRI进行影像学诊断。HCC的典型表现为在动脉期呈显著强化，在静脉期增强不及周 边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退，这是HCC高度特异的影像学表现。确切的HCC诊断，需要平扫期、动脉期、静脉期、延迟期的4期检查。最近的研究表明，ICC在动态MRI扫描中并不表现为静脉和延迟期的消退。呈现典型影像学特征的HCC一般无需活检。2005年版指南依据专家的意见和增强扫