B型脑钠肽在心力衰竭诊断治疗中的应用.docVIP

KKME---专业医学搜索引擎/ B型脑钠肽在心力衰竭诊断治疗中的应用 　　　作者：赵海松 作者单位：300170 天津市武清区人民医院 　　【关键词】 心血管 　　心血管疾病的发生率在最近几十年持续居高不下，有关该病的病理生理机制已进行了深入研究，其中，最重要的是神经体液因素的改变。近年来，人们通过对脑钠肽的研究，发现B型脑钠肽(Btype natriuretic peptide，BNP)在心力衰竭(心衰)的诊断治疗中有着极为重要的临床意义。 　　1 BNP的生物学活性 　　1.1 BNP的化学结构 B型脑钠肽最初从猪脑组织中提取出来故名脑钠肽，有种族特异性，由32个氨基酸组成[1]，属于利钠肽家族中的一员。利钠肽家族主要包括心房利尿钠肽ANP，脑型利尿钠肽BNP，血管利尿钠肽(CNP)，肾利尿钠肽及树眼镜蛇属利尿钠肽(DNP)，结构上都有一个17-氨基酸二硫化物环[2,3]。B型脑钠肽在外周血中以32个氨基酸组成的有活性的BNP和76个氨基酸组成的无活性的氨基终端NT-BNP两种形式存在。 　　1.2 BNP的分布 BNP广泛存在于脑、心、肺、脊髓等组织中，但直到1988年才由日本学者Sudoh等人从猪脑组织中提取出来，随后研究发现在人类的心脏组织中BNP的含量远多于脑组织，在房间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉壁等处也有发现。BNP在左右心房的含量最多，其中右心房含量约为左心房的三倍，心室内BNP的含量约为心房的1%～2%，心房储存的BNP远多于心室却分泌的量很少，致使外周血中60%的BNP由心室分泌。外周血中BNP和NTproBNP二者的浓度相等，但他们的半衰期却有较大差别，BNP为20 min，NTproBNP为120 min[4]。 　　1.3 BNP主要的生理功能 BNP与心血管有关的生物学作用主要是作用于肾脏的肾小管和集合管，增加肾小球的滤过率，抑制肾小管对钠的重吸收，进而增加钠的排泄，参与血压、血容量以及水和电解质平衡的调节[5]，同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，减少肾素，血管紧张素Ⅱ和醛固酮的分泌，拮抗神经内分泌因子而产生扩张血管、利尿、利钠的作用。另外，BNP基因敲除动物的心室会发生多个部位的纤维化，BNP作为一种心肌细胞来源的抗纤维化因子可能在心室的重塑中起作用[6,7]。 　　2 BNP在心力衰竭诊断中的应用 　　2.1 BNP对于心衰的诊断特点 慢性充血性心衰(CHF)是多种疾病的终末阶段，早期诊断对于降低病死率及控制病情的进一步发展非常重要。研究证实，血浆BNP在CHF时显著增加，重度CHF时BNP升高更明显[8]，而且BNP与左室射血分数(LVEF)有很好的相关性[9]，在判定CHF程度时BNP又强于LVEF。Mcdonagh等[10]对1 252例入选者测定BNP，LVEF≤0.30诊断为左心室收缩功能衰竭，结果发现，左心室收缩功能衰竭的患者BNP质量浓度远远高于心功能正常者，在全部左心室收缩功能衰竭的患者BNP均17.9 ng/L，此标准诊断的敏感性为77%，特异性为87%，而且认为BNP17.9 ng/L时，存在左心功能障碍的可能性极小。BNP的持续升高，提示患者有很高的复发率和病死率。伦敦一项心衰研究中选取了122个初诊的心衰患者，经进一步详细的临床症状、胸部X线片、超声心动图确诊心力衰竭者35例，结果发现，心衰患者的血BNP高于正常人，并且BNP对心衰的阴性预测值是98%，敏感性97%，特异性84%，阳性预测值70%。血BNP质量浓度80ng/L是存在CHF(95%)的精确预测指标，仅有1例心衰患者漏诊(1%)。 　　2.2 BNP对于心肌梗死后心衰的诊断特点 目前认为，心衰患者的潜在病因主要为冠心病，其中由于心肌梗死引起的心衰最多。评价预测心梗后患者的预后成为心血管病专家研究的重点。Mark等[11]的试验充分研究了血浆BNP对心肌梗死后左室功能及预后的预测能力，及其相对于其他生化指标的优势。他们选定了121例患者(急性心肌梗死后)在疼痛发生后24～96 h取血样。左心功能在24 d、3个月、5个月由左室放射性核素造影确定，随访2年。发现各血浆生化指标及超声指标预测心肌梗死后发生心衰或死亡的最佳值，BNP有最强的敏感性，阴性预测值。如果血浆BNP34 nmol/L，有86%的患者将死亡，在随访的24个月中此组确有将近40%的患者死亡。相反，如果BNP34 nmol/L，则有96%的可能性在随访的24个月中继续存活。BNP比以往我们所依赖评价心衰的所有指标更有价值。统计学显示，血浆BNP低于某一特定值的患者，在随访的2年有很高的存活率。所以我们完全可以相信BNP是预测心梗后早期死亡，及心衰的最强有力的指