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中医药多种机制治疗心律失常的实践 北京中医药大学东直门医院 作者：王硕仁　柴松波　石凤芹　 2010-11-25 9:43:27 发表评论文字大小：大中小文章号：W042624 1 多种机制药物治疗心律失常思想的提出 治疗学是人类在生命科学中对自身疾病这一客观世界的改造，它源于对客观世界，即疾病的认识；心律失常存在于正常人与各种心脏病人中，在病理条件下，各种机械、电、化学性的刺激都可以诱发早搏和传导障碍，而心肌的病理性改变才是心律失常发生的内在原因。 恰恰心肌病理性改变是多种机制的：它包括有心肌细胞膜离子通道和受体的改变、心肌原存在的各向异传导的再改变、心肌纤维化、心脏从细胞到组织到器官水平的重构及其相应发生的电重构。心律失常发生的多机制原因决定了治疗学的多种机制措施：有针对心肌细胞膜离子通道和受体的“终止心律失常急性发作”的药物治疗、也有将组织结构与电生理功能、离子通道与心肌病理相结合的“重在病因治疗和抗心肌重构”(1)的中西医药多种机制治疗措施。 单一机制药物治疗心律失常的医疗实践给予我们的教育很多，首先是这些针对单一离子通道的阻止剂有重大的安全性问题，第二是其控制心律失常的有效率低，约在30～50%。 典型的例证是CAST试验。CAST试验的入选患者均在2年内有心肌梗死病史，holter检测发现其每小时的室性早搏次数在6次以上，约20%的患者有短阵性室性心动过速。随机分成治疗组和安慰剂组，治疗组服用英卡安、氟卡安或莫雷西嗪，结果显示：治疗组随访10个月的猝死发生率是4.5%，而安慰剂组仅为1.2%。总体死亡率在治疗组也按相应的比例升高，且有短阵性室性心动过速患者猝死发生率高于无短阵性室性心动过速者，短阵性室速多的患者猝死发生率高于短阵性室速少的患者。而安慰剂组却无差别。此结果使CAST试验被迫提前终止。改良后的CASTⅡ试验，选用药物是莫雷西嗪，其结果与CAST实验相似。(2) (3) CAST试验使人们认识到：抑制室性早搏并不总是能够减少随访中的死亡。其中有些药物，如Ⅰc类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪在抑制了室早的情况下却使长期死亡率较对照组成倍增加。对于Ⅲ类抗心律失常药，2006年9月美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）正式发表的室性心律失常治疗和预防心脏性猝死（SCD）指南指出，对于有心肌梗死病史和非缺血性扩张性心肌病、左室功能受损情况下，胺碘酮可以减少SCD，但心力衰竭心脏猝死研究（SCD-HeFT）的结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。索他洛尔有类似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，但其显著的促心律失常作用也不能证实它可以增加生存率。 Ⅱ类抗心律失常药β-受体阻断剂抑制室早的作用并不十分强，但已有多个临床试验证实，β-受体阻断剂对于心肌梗死和心衰患者可以改善预后，特别是能够减少猝死的发生率。 这些材料十分清楚地表明：1.不同类别或同一类别不同种类的抗心律失常药对死亡率的作用是特异的，与是否抑制了室早并无一定的关联。室性早搏的治疗涉及到两个主要问题，即改善症状和改善患者的长期预后。在各种治疗措施中对这两个结果的影响并不是平行的。2.具有多离子通道综合阻止作用的胺碘酮治疗早搏性心律失常的疗效和安全性均较好。（4） 2 发生心律失常的心肌组织、细胞和基质具有多种机制的病理性改变 2.1 心肌梗死（MI）后电生理改变与其器官、组织和细胞改变的关联性 我们采用大鼠心肌梗死（MI）实验，研究模型心脏的电生理与器官、组织和细胞的病理关联。大鼠心脏具有四腔心，与人的心脏结构大致相同，大鼠基因的95%与人类同源。应用大鼠模拟人体MI后心律失常具有一定生物学和病理生理学基础。 我们采用结扎大鼠心脏左前降支、制作心肌梗死模型。造模后常规饲养4周和8周，并分别应用飞利浦HDI 5000超声诊断仪、15MHZ高频线阵探头，进行大鼠心脏二维超声和多普勒检测:①室间隔舒张末期厚度(IVSTd,mm)、②左室后壁舒张末期厚度(LVPWTd,mm)、③左室舒张末期内径(LVDd,mm)、④左房收缩末内径(LADs,mm)和⑤心功能EF值；进行心肌组织免疫组织化学胶原检测。 2.2 结果： 2.2.1 MI大鼠左室重量指数（LVMI）四周时为（23.19±5.61）g/m2显著大于假手术组（15.86±0.66）g/m2，八周为（23.27±1.59）g/m2也非常显著大于假手术组（17.08±1.11）g/m2 Ｐ值均0.01； 2.2.2 MI大鼠在4周和8周中,室间隔舒张末期厚度(IVSTd)呈非常显著性地变薄而左室舒张末期内径(LVDd)和左房收缩末内径(LADs)却不断明显增大,表现出典型的离心性