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儿童白内障的手术治疗进展（下） 宋旭东 首都医科大学附属北京同仁眼科中心 一、前囊膜连续环形撕囊 　　儿童囊膜的韧性高于成人，所以儿童白内障前囊膜连续环形撕囊的难度高于成人。做完整的ccc非常重要，这样可以减少囊膜放射状撕裂，减少玻璃体脱出等并发症，保持的IOL长期、稳定，可以减少IOL偏位。 （一） 儿童CCC操作要点 1、显微镜放大率调大些，这样可以看得更清楚； 2、选择高分子量内聚型粘弹剂，可以更好的维持前囊，可以将钱囊压的更平整； 3、撕囊方向指向瞳孔中心； 4、频繁地转变囊膜持点。 （二）儿童撕囊难度更大 　　儿童囊膜弹性更大，需要更大的力量来撕囊，囊膜容易裂向周边部。发生放射状撕裂的机率与撕囊时所用的力量成正比，囊瓣的走向要比预想的5mm前囊撕囊口小一些。 （三）晶状体物质的取出 　　儿童晶状体软且有点粘，如果吸出困难时可以通过乳化来吸出，偶尔需要水分离。最大的问题是手术当中前房不稳定，因此我们在进行超声乳化时一定要注意不能伤及后脑。也可以用注吸头或玻切头直接吸出。一定要充分的吸出皮质，减少炎症和皮质再生。 二、后囊膜环行撕囊 　　行后囊膜环行撕囊手术时一般要用截囊针在后囊膜的中央开一个小的囊瓣，然后用撕囊镊夹住囊膜。因为后囊非常薄，因此要选择好的撕囊镊，并将显微镜的倍数放大，充分利用红光反射做后囊膜环行撕囊。切口要比前囊膜环行撕囊小，在3mm左右。 三、处理后囊膜 　　1990年Gimbel最早提出儿童白内障PCCC消除PCO，单纯PCCC可延缓PCO，但LEC可以玻璃体前界膜作为支架。Vasavada 等统计（5～12岁）单纯做PCCC，玻璃体前表面视轴区混浊占70%；同时做PCCC和前玻切视轴区没有混浊。Gimbel 等研究PCCC加光学部夹持，但视轴区可能再次混浊。国内学者报道后囊膜混浊的发生率：12岁后发障发生率为97%，多在术后3个月内、最早在术后1个月发生。后囊膜混浊发生主要与LEC增生、移行并逐渐纤维化有关，儿童LEC增殖旺盛，炎症反应较成人重。 （一）儿童后发障治疗的难点： 1、年龄小，无法很好固视，故难以配合YAG激光； 2、有时后囊膜混浊致密、增厚明显，甚至纤维化； 3、有时后囊膜可与IOL紧密相贴； 4、有时需用较大能量，IOL受损可能性增大； 5、激光打开的后囊膜可重新关闭，需重复激光治疗； 6、严重的需要做后囊膜切开手术，或者采用玻切手术清除混浊物质。 （二）前部玻切： 　　前部玻切一般采用双手操作，玻切时先把后囊中央的玻体先切除干净，然后仔细检查后囊膜是否有牵拉。如果有牵拉说明没有切除干净，直到把瞳孔区到后囊的边缘玻体切除干净为止。 （三）后囊膜的处理时机 　　年龄是儿童PCO的最重要的风险因素，根据儿童不同的年龄选择时机和方法，建议： 1、如果患儿年龄小于6岁，PCO的发生率高，患儿配合不好，术后难以做YAG激光，需要一期行PCCC+前玻切； 2、如果患儿6～8岁，PCO的发生率略有降低，白内障手术时可以仅行PCCC，延迟出现的PCO，可以采用激光治疗； 3、如果患儿大于8岁，PCO的发生率明显降低，配合良好，可以保留完整的后囊膜，待出现PCO，再采用YAG激光治疗。 （四）影响后发障的因素 David Apple指出术中因素有：1、囊袋内固定；2、囊袋的抛光；3、CCC撕囊口在光学面上。 人工晶体因素有：1、生物粘附性 2、生物相容性；3、方形边缘。 四、人工晶体植入 　　婴儿选择IOL度数非常困难。婴儿组织反应重、角巩膜硬度低，眼轴快速生长主要在2岁以内。因此，多数学者人为儿童大于2岁可以植入，小于两岁的要考虑眼球快速增长的因素。 　　（一）IOL植入时要选择高粘性粘弹剂，尽可能囊袋内植入，也可睫状沟固定，避免不对称的固定（囊袋-睫状沟）。 同时最好选择折叠Acrylic IOL，其生物相容性好，减少术后炎症反应。对于二次IOL植入的患儿，如果有足够囊膜支撑应植入一个后房晶体，尽可能的植入到囊袋内。如果无足够囊膜支撑，可以植入到睫状沟。对于比较小的患儿，不主张植IOL,或巩膜固定，尽可能用隐形或镜框眼镜。对于AC-IOL因为不明确长期安全性，所以不予支持。如果必须植入，建议选择巩膜缝合固定，可以减少对角膜的损伤。有人认为巩膜缝合固定可以耐受，但也有瞳孔夹持、缝线腐蚀、倾斜致屈光误差等并发症。 　　（二）IOL植入的时机和方式 　　2岁后开始植入IOL，一期IOL植入时，最好囊袋内植入，减少炎症反应、IOL偏位、CME等。2岁内眼球发育迅速，晶状体屈光变化大，炎症反应重，选择的晶体不容易准确。选择PCCC+前部玻切，后囊膜将为IOL提供支撑。二期手术可打开soemmering环尽量囊袋内IOL植入。如果没有囊膜支