内镜下交感神经链切断术治疗手汗症的方式选择及并发症预防.docVIP

内镜下交感神经链切断术治疗手汗症的方式选择及并发症预防 　　作者：徐世斌,魏大中,马冬春　　作者单位：合肥 安徽医科大学附属省立医院胸外科 　　【关键词】 内镜,交感神经链切断术,手汗症 　　原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经异常兴奋，导致手部汗腺分泌亢进的综合征。平时患者手部就易出汗,若遇到情绪紧张则汗流成滴，常常给患者的工作、学习和社会交往带来极大困扰。在美国，一般人群手汗症发生率为2.8%[1]，Tu等[2]报道福州市大中学生发生率为4.6%，6～16岁为高发期,男女发生率相等，15.3%的手汗症患者有家族遗传倾向。根据手汗严重程度将其分为3度：轻度，手掌潮湿;中度，手掌出汗时湿透一只手帕;重度，手掌出汗呈滴珠状。 　　对手汗症的治疗有很多种内、外科的方法，内科治疗包括口服抗胆碱能药物、外敷收敛剂、止汗剂、肉毒杆菌毒素A阻滞、电离子渗透疗法等，均因疗效不稳定，不良反应多，现已少用。目前内镜下交感神经链切断术已成为外科治疗手汗症的标准术式，现对该术式的不同方式及并发症预防做一综述。 　　1 胸腔镜下胸交感神经节切除或胸交感神经链切断术 　　胸交感神经节切除或胸交感神经链切断术治疗手汗症的机制主要是通过切除或切断胸交感神经链，阻断其发出的节后纤维随神经分布到上肢，支配皮肤汗腺，从而达到治疗双手多汗的目的。1920年Kotzareff首先应用开胸手术行胸交感神经干切除术治疗手汗症获得成功，但开胸手术创伤大，并发症多，患者不易接受。1942年,Hughes首先报道了胸腔镜辅助下交感神经节切除术,开创了微创治疗多汗症的先河。而后，Kux在1978年《Archives of Surgery》上发表了应用这一技术治疗多汗症的大宗病例报告,对该技术的推广应用起了关键性作用。Elia等[3]报道在清醒状态下局麻行同期双侧胸交感神经切除术是安全可行的，术后生活质量等同于全麻下手术，术后满意度增加，费用降低。 　　此种手术仅需在腋下做1～2个1～1.5 cm的切口[4],置入胸腔镜和操作器械即可完成，手术创伤小、安全可靠、术后恢复快、可同期完成双侧手术,符合外科微创手术和美容的要求，术后不必置胸引管,手术效果明显，术毕手掌温暖干燥无汗。手汗症治疗中胸交感神经切除部位、范围和术式并无统一标准。上胸段交感干的解剖学研究[5]表明上胸段脊髓(T1～T5)发出的交感神经节前纤维在胸内相应节段以白、灰交通支的形式进入交感干，而后部分纤维在干内上行并在星状神经节或其他颈神经节换元，再发出节后纤维支配头面、上肢及颈项部器官。可见治疗手汗症只要切断上胸段交感神经干节间支即可，对胸内交感神经节切除或切断非但没有意义，而且会无谓地扩大去交感的范围。节间支的位置基本都在肋床水平, 所以切断位置也应该选择在这一水平。这样不但保证了不伤及胸交感神经节，也避免了伤及肋间神经及血管，从而保证了手术的安全性。考虑到 T4、 T5 神经节位置偏低的特点, 在较低节段做切断时, 位置应在肋骨表面适当偏下处。研究还证实在上胸段交感干外侧，往往存在一些由脊神经发出的沿旁路加入到上位脊神经或交感干神经节的纤维，这类旁路纤维主要存在于 T3以上节段的交感干外侧, 在 T3 以下还没有看到。这些旁路传导纤维于手术中必须一并切断，否则有可能影响手术效果。所以在第 2、 3 肋水平做交感干切断手术时, 操作都应常规沿肋骨表面向外侧延伸15.0 mm以上。最早治疗手汗症需手术切除T2、T3、T4交感神经节，术后发现代偿性多汗发生率较高。因为交感神经干从低位到高位，不断有交感神经加入并上行，切断水平越高，手术去交感范围越大，术后代偿性多汗就越严重。涂远荣等[6]通过大量的手术病例发现肱动脉血流动力学和掌温变化切断T2、T3时较切断T4时明显,因此,切断T2或T3交感神经节足以治疗手汗症,如有脚汗者则加切到T4交感神经节。Takeshi 等[7]认为治疗手汗症切除T3、T4即可达到效果，如有腋汗可加做到T5交感神经节。为了减少手术后代偿性多汗的发生，目前大多数学者认为治疗手汗症仅施行单纯T3或T4交感神经链切断术即可，逐渐放弃了T2交感神经链切断，如合并脚汗，需做T4或T3～T4交感神经链切断;合并腋汗可加做到T5交感神经链切断。 　　胸腔镜下胸交感神经切除术治疗手汗症随访表明96.4%～98.5%的患者术后手部长期保持干燥[8]，有少数患者术后手汗复发,这可能与术中交感神经切除未彻底,特别是Kuntz神经未切除,或神经切除范围太小,神经再生等有关[9]。胸腔镜下胸交感神经切除术主要并发症如下： 　　代偿性多汗:是最主要的术后常见并发症，一般多发生于乳头连线和臀部之间的胸部和背部，其发生率为67%～85%[8]，其发生机制不明。