医学影像科质量考核标准.docVIP

宗仁卿纪念医院 医学影像（放射、CT、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准 考核项目 考核标准 考核方法 扣分标准 得分 一、科室质量 管理工作 （20分） 1.科室有质量与安全管理小组。 2.质量与安全管理小组有质控计划。 3.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4.质控工作能体现质量持续改进。 5.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6.科室质控资料记录齐全。 7.科室管理规范、符合标准。 8.认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2.是否按时参加医院及科室会议。 3.是否及时传达会议内容。 4.科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。 5.三基三严培训考核是否开展，开展效果。 1.1-7项考核要点一项不达标扣2分。 2.未开展三基工作的扣10分。 二、依法执业 （5分） 1.严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。 2.医学影像（普通放射、CT、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。 3.依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等 4.严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证 5.严格执行技术准入制度。 1.检查法律法规的相关制度、措施及落实情况。 2.检查科室人员准入执行情况。 3.检查科室开展新技术准入及质控记录。 考核要点一项不达标扣1分。 三、专业设置、设备、设施情况 （5分） 1.医学影像（包括普通放射、CT、超声）的服务项目能否满足临床需要。 2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。 3.仪器使用正常，定期保养、维修。 1.检查专业设置、设施实际能提供服务情况。 2.查看仪器使用、维修、保养记录。 考核要点一项不达标扣1分。 四、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价 （20分） 1.有质量控制标准，定期进行质量评价。 2.医务人员应按技术操作规程工作。 3.各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。 4.有病例讨论、集体阅片及审核制度。 5.开展临床随访，放射、CT、超声诊断报告随访有记录。 6.有规章制度和岗位职责。 1.检查质量管理的组织系统、质量控制与改进措施。 2.检查执行技术操作规程情况。 3.检查随访制度的落实情况。 4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料 5.检查有关记录与资料。 考核要点一项不达标扣2分。 五、医学影像资料的质量符合临床要求情况 （10分） 1.开展的检查、治疗项目能满足临床需求。 2.保证医学影像资料质量： CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%。 3.大型设备（X线、CT、磁共振）阳性率≥50% 4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。 1.检查科室开展的项目。 2.检查影像资料质量记录。 3.检查阳性率统计。 4.检查影像资料储存情况。 考核要点一项不达标扣2分。 六、医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度 （15分） 1.要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。 2.报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。 5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。超声检查报告时间≤30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分钟。 1.检查报告单书写情况。 2.检查相关制度。 3.检查出具报告的时限。 考核要点一项不达标扣2分。 七、环境保护与个人防护 （10分） 1.环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。 2.对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。 1.检查环境、患者、医务人员防护达标情况。 2.检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。 考核要点一项不达标扣2分。 八、医疗安全管理 （15分） 1.有危急值管理制度、流程、登记本，及时报相关科室 2.有差错事故登记整改记录。 3.放射安全有专人管理，有记录。 4.积极开展非处罚性不良事件报告工作。 1.检查医疗安全工作记录。 2.实地检查科室安全管理工作。 考核要点一项不达标扣2分。 总分100分 存在问题已向科主任反馈，请科室根据反馈意见进行整改 科主任签收： 医务部：