卵巢癌分期及临床实践指南讲义.docVIP

一、分期原则 虽然CT扫描可以大致明确腹腔内疾病的播散范围，但是卵巢癌应该采用手术分期。应该有明确的组织学证据。肿瘤切除前手术所见决定疾病的分期和预后。 胸部X线检查可以发现胸膜转移。由于肺外转移和腹膜外转移比较少见，因此，除非有症状，否则不要求行其他影像学检查。虽然血清CA125水平对肿瘤分期没有帮助，但可以帮助观察肿瘤对化疗的反应。 （一） 手术分期评估 如果手术前怀疑为恶性，剖腹探查应该采用直切口。充分的分期应该包括以下： ● 仔细评估观察全部腹膜表面 ● 腹腔冲洗4个部位：横隔，左侧腹部，右侧腹部，盆腔 ● 结肠下网膜切除 ● 选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除 ● 活检和/或切除任何可疑病变、包块和粘连部位 ● 正常腹膜处随机盲检，包括右半横隔下面，膀胱反折，道格拉斯陷凹，左侧、右侧结肠旁隐窝，两侧盆壁 ● 全子宫切除，两侧输卵管卵巢切除 ● 粘液性肿瘤行阑尾切除 （二） 术后处理—病理分期 活检结果是分期的基础。任何可疑部位，例如胸膜渗出，其他少见而明显的累及部位如肺外转移，胸膜和腹膜转移，都应该取活检。 （三） FIGO分期 最常采用的分期系统是1988年修订的FIGO分期标准。它主要是根据手术探查而制定。全面的FIGO分期见表1。当然，同时采用UICC 的TMN分类也有帮助（见表2）。 表1 卵巢癌分期 注：肝包膜转移为T3/III期，肝实质转移为M1/IV期。胸膜渗出液必须有阳性细胞才能分为M1/IV期。 表2 卵巢癌分期分组 ● 区域淋巴结（N） ● NX—区域淋巴结无法评估； ● N0—无区域淋巴结转移； ● N1—区域淋巴结转移 ● 远处转移（M） ● MX—远处转移无法评估； ● M0—无远处转移； ● M1—远处转移（腹膜转移除外） 二、 简介 卵巢的恶性肿瘤可以发生于任何年龄，常见的组织学类型可以发生于不同的年龄阶段。20岁以下的女性常见的类型是生殖细胞肿瘤，上皮性卵巢癌则多见于年龄大于50岁的妇女。 在美国，上皮性卵巢癌（EOC）相当常见，美国女性终生患卵巢癌的风险大约是1/70。卵巢癌大约占所有妇科肿瘤的23%，但是其死亡率却占女性生殖道疾病的47%。总的说来，卵巢癌占所有新发癌症的4%，占所有因癌症死亡的5%。 EOC总的发病率波动于9/100,000~17/100,000。除日本外，工业发达国家的发病率最高。本病的发生率随年龄的增长而升高。EOC患者最多见于60-64岁年龄组。 EOC较明确的危险因素是生育以及遗传的自然变异。未生育的女性患EOC的危险是已生育女性的两倍。高危因素还和少生育有关。早生育、早绝经和使用口服避孕药是卵巢癌的低危险因素（保护因素）。 EOC是一种克隆性疾病，90%的卵巢癌来源于单个细胞的病变。卵巢癌表面上皮发生多基因改变产生恶性组织。重复多次的破裂和修复（排卵）给上皮提供了基因畸变的机会。大约5%的卵巢癌与遗传因素有关，目前为止，一些综合症被确认与卵巢癌有关，它们是： 1. 乳腺癌-卵巢癌综合征：和遗传性BRCA1，BRCA2基因突变有关。 2. Lynch Ⅱ型综合征（遗传型非息肉性结肠癌综合征）：患者病变累及结肠、乳腺、子宫内膜和前列腺，在相关的个体产生癌症。 三、 筛查 目前还没有有效的卵巢癌筛查项目。关于CA125的研究、盆腔超声检查、盆腔检查对于普通人群来说缺乏可接受的灵敏度和特异性。患者有强阳性卵巢癌家族史，尤其是有上述综合征的患者，需要向遗传学家咨询明确他们的危险性。如果有可能，可以把他们放在前瞻性研究的观察人群当中。目前也没有针对非EOC的筛查研究。 四、 诊断 成功的治疗依靠早期诊断。然而，早期诊断依然是难以解决的问题。临床医生对于不同年龄组发生不同类型的肿瘤要特别小心，目的是为了提高对可疑病灶的警惕性。交界性肿瘤通常多见于围绝经期年龄的妇女；对于年轻患者，必须检测肿瘤标记物比如hCG，AFP以排除生殖细胞肿瘤。 早期EOC通常并不引起患者任何症状和体征，不能引起医生的警惕。大约2/3的患者诊断时已经属于Ⅲ期或Ⅳ期。EOC常见的症状包括：下腹部隐痛不适、月经不规则、消化不良以及其他消化道症状，这些症状有时仅仅几个月的时间。因此，对于所有年龄在40岁到69岁的女性有上述症状时要高度警惕。随着疾病的进展，可能出现腹水、腹部饱胀感和不适并进一步恶化。有时有呼吸系统症状，这是由于腹腔内压力不断增加，也可能由于渗出液积聚在胸腔内的结果。异常的子宫或阴道出血作为本病的症状并不常见。 必须采集详细的病史，明确危险因素、其他肿瘤的病史，家族中肿瘤发生史。然后进行全面详细的体格检查，包括乳腺、盆腔和直肠检查。通常同时行涂片检查。 手术之前要进行胸部X线检查，了解盆腔和胸膜情况。同时，行盆腔和腹部CT扫描，以了