糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗进展.pdfVIP

上海医学2009年第32卷第5期 糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗进展 郭相江张纪蔚 糖尿病是下肢动脉粥样硬化闭塞症的高危发 病因素，糖尿病下肢动脉病变主要累及膝下动脉， 动脉缺血分类4、5、6级(即静息痛及溃疡坏疽病 为多节段弥漫性病变，病情严重，重症下肢缺血的 变)是腔内治疗的指征。而对于中重度间歇性跛 发病率和截肢率均较高[1]。膝下动脉的再通对糖 行患者，虽然已经缺乏肢体的正常血供储备，但需 尿病性重症肢体缺血具有非常关键的治疗作用。 要进行详细的术前评估，需要在必要的运动治疗 现就糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗进展 和药物治疗无效的前提下，明确腔内治疗确实可 作一综述。 改善患者的临床症状，并且具有可行性。 泛大西洋协作组织(TASC)分级可对病变部 1概 述 位和严重程度进行分级[3]，单发的1cm的狭窄 糖尿病下肢血管病变多累及较远端动脉，口 为A级，多发的或者影响胫动脉分叉病变的 径较细，传统的治疗观点认为血管重建手术风险 1 cm的 cm病变为B级，1～4cm的狭窄或者1～2 较大，长期通畅率低，因此多采用药物治疗。但是 闭塞病变为C级，2cm的闭塞病变或者弥漫性 随着血管腔内技术逐渐发展成熟，如内膜下血管 病变均为D级。A和B级的病变是腔内治疗的绝 成形术、切割球囊、小外径低顺应性高压力球囊、 对指征，C和D级的病变由于腔内治疗技术的进 药物洗脱支架和可吸收支架的应用，在美国接受 展，目前也取得了较好的治疗效果，有学者[4巧1推 外周动脉腔内治疗的糖尿病下肢血管病变的患者 荐首选腔内治疗。 数已经超过行冠状动脉治疗的患者，大多数以往 对于合并髂股动脉等近端流入道病变的患 需要传统手术治疗的患者目前都可以采用腔内治 者，良好的远端流出道能保持较高的远期通畅率， 疗。糖尿病下肢动脉病变多为长段闭塞病变。 有2～3根通畅血管要比1根通畅血管有更好的 Graziani等口3研究了417例2893处糖尿病下肢溃 临床疗效[6]，在这种情况下，腔内治疗显然比旁路 疡(或坏疽)，发现74％为膝下病变，其中66％为 手术更具优势。 闭塞性病变，超过50％为10cm的长段闭塞病 3腔内治疗径路选择 变，而且以胫前和胫后动脉病变为主，膝下动脉全 部闭塞者占28％，没有合适的远端流出道可供选 腔内治疗过程中径路的选择是提高技术成功 择，且老年糖尿病患者的全身情况差无法耐受手 率的重要前提。单纯的膝下动脉病变的患者常规 术，外科旁路手术为相对的禁忌证，手术操作的失 可选择同侧顺行穿刺，这种穿刺技术具有操作距 败率较高。腔内治疗具有微创、安全、有效和可重 离短、操控性好、严重的后腹膜出血发生率低等优 复操作的特性，在临床上得到了广泛的应用，而且 点，但要注意穿刺进入股深动脉的可能。对于严 即使腔内治疗失败，仍保留开放手术的机会，因此 重肥胖或合并同侧髂股动脉病变的患者，对侧逆 临床实践中多选择腔内治疗作为糖尿病膝下动脉 行穿刺是更好的选择。它的穿刺成功率高，术后 病变的首选治疗方案。 便于压迫止血，治疗的病变范围更广(可自髂动脉