浸润性膀胱癌的根治性膀胱切除术.pdfVIP

_4· ·专题辅导· 浸润性膀胱癌的根治性膀胱切除术 叶敏 根治性膀胱切除术(radical 患者被诊断为肌层侵犯的膀胱癌后。若由于各 eysteetomy)的适应 证包括无远处转移的浸润性膀胱癌(≥他)和经内 种原园而延误12周或90d施行根治性膀胱切除 镜治疗辅以膀胱内化疗和(或)免疫治疗失败的浅 术。可造成病理分期的进展和降低生存宰。 表性膀胱肿瘤。是迄今为止最为有效的外科治疗“Zo 2．肠道准备：由于根治性膀胱切除术后需行尿 目前方法有传统的开放性根治性膀胱切除术和腹 流改道手术．患者术前应常规行肠道准备。我们的 腔镜下根治性膀胱切除未，包括盆腔淋巴结清扫和 方法为Ⅲ：(1)患者术前3d开始无渣半流质饮食． 膀胱前列腺根治性切除，随后行尿流改道术Ⅲ。 口服卡那霉素1．09，2次／d；甲硝唑0．4g，3次，d。 一、膀胱前列腺根治性切除术 (2)术前1d改为双份流质饮食，冲服蕃泻叶15g 1．基本原则和观点：按照国内、外有关膀胱癌 或口服50％硫酸镁30“，3次，d。注意静脉补液。 的诊治指南，临床处理中应遵循以下几个基本原则 (3)术前晚和术晨清洗灌肠，术晨插胃管。(4)手术 和观点：(1)根治性膀胱切除术加小盆腔至嚣血管 前消毒后膀胱内灌注丝裂霉素40m鼬(5)术中以 分叉处淋巴结的清扫是肌层侵犯膀胱肿瘤(‘12一 l％新霉素溶液或l：2000洗必拳溶液或1％聚维 T4a、N0、M0)的标准治疗。(2)放疗或不伴放疗以及酮碘(碘伏)溶液灌洗游离肠段，再以0．9％NaCI溶 保留膀胱手术结合新辅助和辅助化疗可作为特殊 液充分灌洗，直至清晰。(6)女性患者做阴道冲洗和 情况下的合理选择。(3)挽救性膀胱切除未可尝试 消毒。(7)术前2h常规静脉应用广谱抗生素。 用于反复发作的顽固性病例。身体状况、合并症及 3．开放性根治性膀胱切除术：手术多采用连续 年龄可影响治疗昀选择。在根治性膀耽切除术中。 硬脊膜外孝(或)气管肉麻酵，患者平卧位，骶都垫 膀胱和邻近器官。如前列腺、精囊、子宫、部分阴道 高。下腹正中切口进入腹腔。探查腹内脏器、膀胱周 和附件被切除。倘若切缘阴性，尿道可被保留。近来 围和盆腔淋巴结有无肿瘤浸润及膀胱活动度。先行 讨论的淋巴结清扫范围倾向于扩大。远至主动脉分 双侧盆腔淋巴结清扫术(PLND)。从膀胱顶部向两 叉处甚至肠系膜下动脉的水平。(4)新辅助化疗联 侧盆腔切开腹膜，结扎双侧输精管．在其下方游离 合膀胱根治性切除术对提高患者生存率仅有极小 出输尿管，在膀胱上2∞处切断输尿营，远端结 的获益。(5)高危(T3一T4)或潍巴结转移患者的辅扎，近端插入输屎管导管引流尿液。尿道内插入导 助化疗临床试验结果有争议。园此，对每例患者的 屎管，放净尿液。在膀胱直肠陷窝的腹膜反折以上 个体化治疗应基于病理分期和复发率的考虑。 切开腹膜，沿其向下。在辅精管后倒的狄氏筋膜间 术前、术后膀胱肿瘤的正确诊断和分期对患者 推开，直至前列隙上部。在耻骨后处理膀胱前部，切 预后评估甚为重要。术前对每例患者必须履行的临 开前列腺两侧的盆内筋膜。从上到下处理膀胱前列 床评估有：经尿道切狳术(ⅡIR)和双合诊检查；肿瘤 腺后外侧韧带。盆腔端需缝扎处理。直至前列腺部， 基底、前列腺、尿道和膀胱顼部的活检；胸部X发或 后侧与直肠问需用血管钳将狄氏筋膜两层分开Ⅲ。 胸部CT检查排除肺转移}静脉尿路造影和超声波 考虑行原位尿流改道时可保留0．5—1，0cm前列腺 检查。而末后病理标本必须履行的病理评估包括肿 远端包膜¨1，行回肠膀胱术者可将前列腺以下尿道 瘤侵犯深度、切缘状况、组织学分型和详尽的淋巴 解剖后提起约IPill，钳夹切断后结扎