急性胰腺炎的腹腔镜手术治疗.docVIP

急性胰腺炎的腹腔镜手术治疗 急性胰腺炎的腹腔镜手术治疗 作者：邵银灿 综述，牟一平 审校 作者单位：1.解放军117医院 外三科，浙江 杭州 310004;2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310006 【摘要】 传统的开腹手术治疗急性重症胰腺炎创伤大，手术并发症多;腹腔镜手术损伤小，改善了急性胰腺炎的预后。本文就腹腔镜技术在各种急性胰腺炎治疗中的适应证、手术时机、手术方法的应用等作了综述。 【关键词】 腹腔镜;急性胰腺炎;腹腔灌洗;综述文献 急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎是一病理过程复杂、病情凶险、治疗棘手的外科急腹症。近年来，由于微创外科的进步，急性胰腺炎的预后有了明显改善。本文就腹腔镜技术在急性胰腺炎治疗中的时机和方法进行总结。 1 胆源性胰腺炎(billiary pancreatitis，BP) 　　BP是由于结石嵌顿于Vaters壶腹部或小结石不断通过壶腹部致Oddi括约肌痉挛水肿，造成高压的胆汁逆流入胰管，激活胰酶而诱发引起一系列反应所致，占急性胰腺炎发病总数的40%~60%[1]。在制定BP治疗方案之前，应首先区分有无胆道梗阻。对于无胆道梗阻者，应采用积极的非手术治疗原则，动态观察病情变化，严格掌握手术的适应证。如病情未缓解或加重，尤其是形成胰周及腹膜后间隙感染时，应及早手术，以防因感染诱发对机体造成的瀑布式损伤[2]。对于轻度梗阻性BP患者进行短期观察，大多经抗炎治疗后胆总管壁水肿消退，结石浮起或细小结石排入十二指肠，胆总管梗阻可再通[3]。但观察保守治疗应限于自发病起36 h内，因为超过36 h梗阻不解除，胰腺病变往往转变为重症。这已经为Acosta等[4]的研究所证实。对于短期非手术方法治疗无效的梗阻性BP，应急诊手术或早期手术解除梗阻，恢复胆道通畅，阻止其导致胰腺炎症的持续性加重。 　　传统以开腹手术来解除胆道梗阻，消除胰腺炎的发病因素，优点是可较全面、彻底地处理病变的组织、脏器，并充分灌洗引流，但急诊剖腹手术对机体是一个沉重的打击，手术并发症较多且多由手术本身造成，尤其是重症患者难以承受。内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)和经内镜括约肌乳头切开术(EST)技术治疗的优点是可清理胆管内的结石，作括约肌切开，进行持续减压引流，减少胆汁返流入胰管，从而缓解病情;还可进行胆总管造影，了解胆系梗阻情况，避免了开腹胆道探查的盲目性;其缺点是不能解决胆囊的问题，有遗留结石导致胆源性胰腺炎复发的可能，仍需延期行确定性胆道手术，也不能对胰床进行灌洗引流。应用腹腔镜治疗急性胆源性胰腺炎，一次完成胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，胰包膜切开及小网膜腔冲洗引流等，弥补了内镜治疗的不足，而且对腹腔所有区域均能彻底冲洗，术后持续灌洗，最大限度降低腹腔渗液中胰酶含量，减少并发症;并能体现微创手术的优越性，缩短住院时间，避免或降低出院后复发率。 　　对伴有胆道梗阻或不能排除其他急腹症的胆源性胰腺炎患者，可行一期腹腔镜胆囊切除+胆管造影术：如有胆管结石则一期行EST或胆总管切开取石、T管引流。赵志坚等[5]对32例ABP患者实施早期联合内镜治疗，均先行ERCP、EST和/或ENBD，后根据个体化原则24例腹腔镜置管引流术，16例胆囊切除，4例胆总管切开取石T管引流。与同期保守或急诊外科手术治疗(对照组)25例相比较，临床疗效满意，全组无死亡病例，研究组与对照组比较腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间和住院时间短，住院费用低。研究指出，联合内镜下早期治疗ABP是安全有效的。 　　对于无明显胆道梗阻者或经36h保守治疗，胆道梗阻明显缓解者，则继续采用非手术综合治疗，在胰腺炎基本缓解后二期行腹腔镜胆囊切除术(LC)。考虑到胆囊中结石的滑落再次梗阻而引起胰腺炎复发，因此腹腔镜的治疗时机宜选择胰腺炎缓解或治愈后的一段时间内尽早进行。多数主张急性发作后1～2周在同一次住院期间内进行延期腹腔镜确定性胆道手术，术中行胆道造影，如发现胆总管结石，同时行腹腔镜胆总管探查，纤维胆道镜取石，T管引流术，而重症ABP因可能增加感染的危险性故最好在发病3周后行LC术[6]。 2 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 　　SAP是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍和/或出现坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症，是临床上常见的消化系统急症。SAP患者在疾病过程中，一方面经历胰腺局部组织的坏死，另一方面由于激活单核巨噬细胞，释放多种细胞因子引起SIRS。已有研究证实，炎症介质经腹膜的吸收，以及由此带来的SIRS过度反应是导致SAP早期MODS等并发症及死亡的重要原因。尽快清除腹腔内的积液和炎症介质等胰源性毒性