恶性心包积液的护理.docVIP

恶性心包积液的护理 恶性心包积液是肿瘤转移至心包膜引起渗出增多所致，绝大部分恶性心包积液患者可出现慢性心包填塞症状，如气促、不能平卧、下肢及面部水肿等。急性心包填塞时，可出现大汗淋漓，烦躁不安，血压下降等。心包穿刺为挽救生命的措施应尽快进行，在准备做心包穿刺时应立即建立静脉通道，静滴液体或血浆增容剂，必要时加用升压药。呼吸困难或周围发绀者予以吸氧，但不予加压人工呼吸。 （一）评估与观察 1．一般以符合下列特征者归入本病： 存在大量的心包积液，并已由UCG证实。 心包积液量在观察期基本保持稳定。 心包积液持续存在至少3个月以上。； 病人已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有关。 系统的病因学检查为阴性。 2. 辅助检查： X线检查：心影向两侧普遍扩大(积液300毫升以上)；大量积液(大于1000毫升)时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱。肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。 心电图：常有低电压、心动过速、大量积液者，可见电压交替。 　　 超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10毫米时，则积液为小量;如在10-19毫米之间则为中等量;如大于20毫米，则为大量)。 　　 心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状。留取部分积液进行相关病因的实验室检查。 （二）护理措施 1. 积液引流护理： 使用中心静脉导管，将其留置于心包腔内，末端连接肝素帽，在胸壁处固定，使用导管间断式的将心包积液抽取。第一次抽取量一般在100ml左右，不能大于200ml.避免抽取过量引起不适，再次抽取便可加量，最多可抽取500ml，放慢速度，避免出现肺水肿。 每日更换引流袋与肝素帽，操作时严格防止污染留置导管与肝素帽，定时更换伤口包扎敷料。 置管至拔管后48小时禁止淋浴，防止置管部位潮湿，仔细观察伤口有无渗出液，一旦有液体渗出，立即更换敷料，杜绝感染。 观察呼吸，心率、血压及面色的变化，记录引流液粘稠度，颜色和流量。 术后嘱患者绝对卧床4h，每30min测心率、脉搏、血压、呼吸一次至平稳。 2. 病情护理： 患者取前倾位和半卧位休息，可以取端坐位缓解严重的呼吸障碍。 必要时双导管吸氧3L/min，或面罩吸氧。 询问患者感受。 同时检测呼吸频率、节律和深度，心率，血压变化。 准确记录出入量，测体重，注意观察身体下垂部位有无水肿。 半卧位时注意观察骶尾部、内外踝、足跟等处，预防压疮发生。 3. 饮食护理： 恶性肿瘤引起代谢消耗增加，心包积液以纤维蛋白和细胞为主，在抽取过程中造成蛋白丢失，选择富含高蛋白、高热量，易消化食物，减少牛奶等产气食物的摄入，避免肠道胀气，上抬膈肌。低盐食物为主，水肿严重应选择无盐食物。 4．心包填塞征象的监测： 每2h监测血压、心率、呼吸，并记录。叩诊心脏心浊音界，听心音。 观察患者情绪，颈静脉、腹部、下肢情况，如呼吸困难加重，心浊音界向两侧扩大，心音透远，并出现颈静脉怒张、血压下降，肝脏肿大、腹水、下肢水肿等征象，立即通知医生，及时处理。 （三）健康指导 1、避免劳累、俯卧及过度躬曲运动，防止导管打折致心包损伤或引流不畅。 2、保持导管通畅：根据心包积液的量及性质定时开放引流，每日开放引流2-6次，每次引流30-60分钟，引流完毕遵医嘱将药物经导管注入心包腔，给药后应使用2-4ml(浓度为12.5-25U/ml）肝素稀释液封管，避免管腔堵塞。 3、导管固定：使用SM贴将体外部分有序的贴在胸前，注意观察粘贴程度，一旦松脱立即更换。患者卧床休息，减少牵拉。