第三节癃闭.docVIP

第三节 癃闭 [病因病机] 癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤．瘀浊内停、体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失凋。 一、病因 1．外邪侵袭下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，膀胱气化不利则为瘾闭；或湿热毒邪犯肺，热邪壅肺气闭塞，水道通调失司，不能下输膀胱；亦有因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而闭。诚如《证治汇补·癃闭》所言：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏 ２．饮食不节 久嗜醇酒，肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，阻滞于中，下注膀胱，气化不利，乃成癃闭；或饮食不足，饥饱失凋，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。此即《灵枢·口问》所谓：“中气不足，溲便为之变。” 3．情志内伤 惊恐、忧思、郁怒、紧张引起肝气郁结，疏泄失司，从而影响三焦水液的运送及气化功能，导致水道通调受阻，形成癃闭。正如《灵枢·经脉》所云：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，……遗溺，闭癃：” 4．瘀浊内停 瘀血败精阻塞于内，或痰瘀积块，或砂石内生，尿路阻塞，小便难以排出，即成癃闭。如《景岳全书·癃闭》言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。” 5．体虚久病 年老体弱或久病体虚，可致肾阳不足，命门火衰，所谓“无阳则阴无以生”，致膀咣气化无权，而溺不得生；或因久病．热病，耗损津液，导致肾阴不足，所谓“无阴则阳无以化”，乃致水府枯竭而无尿。 二、病机 癃闭虽病因多端，但基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之宫，津液藏焉，气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。故《素问·宣明五气论》又说： “膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机：但人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾，肾，肝功能失调，亦可致癃闭。肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖肾的气化，此外膀胱的气化，亦受肾气所主，肾与膀胱气化正常，则膀胱开闺有度，小便藏泄有序：若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱，气化无权，亦可发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛，气不布津，通凋失职，或热伤肺津，肾失滋源；又如湿热壅阻，下注膀胱，或中气不足，升降失度；再若肝气郁结，疏泄不及：以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路，均可导致膀胱气化失常，而成本病，由此可见，癃闭的病位虽在膀胱，但与肺、脾，肾，肝密切相关-其病理因素有湿热，热毒、气滞及痰瘀。 由于癃闭的病因不同，故其病理性质有虚实之分。膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升，’肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证，但各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，可以化火伤阴；若湿热久恋，又易灼伤肾阴；肺热壅盛，损津耗液严重，则水液无以下注膀胱；脾肾虚损日久，可致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀，均可表现为虚实夹杂之证。 瘾闭的预后及转归，取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志、可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸：水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿，湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。诚如《景岳全书·癃闭》所言：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通?则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆：” [诊查要点] 一、诊断依据 １．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无下篇 各论 第五章 肾系病证 日尿量明显减少。 2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。 3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿；，淋证，消渴等病，迁延日久不愈之病人。 二、病证鉴别 1．癃闭与淋证癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛 每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。正如《医学心悟·小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证， 2．癃闭与水肿 癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿足体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起